舒张性心力衰竭治疗
舒张性心力衰竭的治疗
## 临床证据与疗效
舒张性心力衰竭，即射血分数保留的心力衰竭（HFpEF），是一种高度异质性的临床综合征。近年来，其药物治疗取得了突破性进展，主要基于大型随机对照试验（RCT）的结果。
**1. 钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）**
* **核心证据**：DELIVER和EMPEROR-Preserved两项大型RCT是HFpEF治疗领域的重大突破。一项预设的荟萃分析显示，SGLT2抑制剂（达格列净和恩格列净）可降低心血管死亡和心力衰竭住院的复合终点风险，且该获益与射血分数（EF）无关，临床获益可延伸至左心室射血分数（LVEF）≥60%的患者[9]。
* **指南推荐**：基于此强效证据，我国《中国心力衰竭指南2024》与最新的欧洲心脏病学会（ESC）指南一致，对SGLT2i治疗慢性HFpEF均给予**Ⅰ类推荐**，以降低心衰再住院及心血管死亡风险[1]。其他指南与共识也一致推荐[5][6][7]。
**2. 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）与盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）**
* **适用人群**：对于有症状（纽约心脏病协会心功能分级Ⅱ~Ⅳ级）的慢性HFpEF患者，ARNI（沙库巴曲缬沙坦）及MRA（螺内酯）可作为考虑使用的药物。
* **证据与推荐**：《射血分数保留的心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》建议，对于符合上述条件的女性患者（无论LVEF水平）或LVEF<55%~60%的男性患者，应考虑应用ARNI及MRA治疗[5]。ARNI在合并高血压的HFpEF患者中，也被推荐为降压首选药物之一[2][6]。
**3. 利尿剂**
* **地位与用法**：利尿剂是缓解HFpEF患者液体潴留相关症状或体征的基石治疗。
* **推荐**：对于存在液体潴留证据的HFpEF患者，应用利尿剂以缓解症状或体征[5]。袢利尿剂是治疗充血症状的初始推荐，若合并高血压，噻嗪类利尿剂可能有益[9]。
**4. 针对病因与合并症的管理**
HFpEF的治疗强调个体化，需积极筛查并治疗其病因、心血管及非心血管合并症[5]。基于表型的治疗策略被证明是改善临床结局的最有效方法之一[8]。
| 病因分型 | 核心管理建议 |
| :--- | :--- |
| **HFpEF-1 (血管疾病相关)** | **高血压**：积极控制血压（如<65岁目标120-129/70-79 mmHg）。降压药首选ARNI，或选用ACEI/ARB、β受体阻滞剂[2]。<br>**冠心病**：使用他汀类药物；必要时考虑血运重建[2]。 |
| **HFpEF-2 (心肌病相关)** | **肥厚型心肌病**：使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂；特定患者考虑心肌肌球蛋白抑制剂或室间隔减容术[2]。<br>**心脏淀粉样变**：根据类型采用特异性治疗（如氯苯唑酸用于ATTR-CA）[2]。 |
| **HFpEF-3 (右心和肺动脉疾病相关)** | **肺部疾病/肺动脉高压**：呼吸科治疗及多学科管理[2]。<br>**睡眠呼吸暂停**：持续气道正压通气可能有益[2]。 |
| **HFpEF-4 (瓣膜病和心律失常相关)** | **心房颤动**：节律控制（可考虑导管消融）或心室率控制（首选β受体阻滞剂）；所有患者均建议长期抗凝[2]。<br>**瓣膜性心脏病**：根据指南进行最佳治疗[2]。 |
## 诊断流程
HFpEF的诊断需要结合症状/体征、LVEF≥50%、利钠肽水平升高以及心脏结构/功能异常的客观证据[7]。以下诊断算法可供临床参考：
**以下流程图展示了HFpEF的逐步诊断路径：**
*Figure: 基于临床、生化和影像学标准的HFpEF两步诊断流程*
**以下图示详细说明了HFA-PEFF评分系统，一种标准化的HFpEF诊断路径：**
*Figure: 基于临床、超声心动图和生物标志物标准的HFA-PEFF四步诊断算法*
## 治疗策略与流程
综合当前证据，HFpEF的稳定期治疗应遵循以下路径：
1. **基础治疗**：所有HFpEF患者均应启动**SGLT2i**（恩格列净或达格列净）治疗，以降低心衰住院或心血管死亡风险[1][5]。
2. **症状管理**：存在液体潴留时，使用**利尿剂**缓解症状[5][9]。
3. **强化治疗**：对于有症状的特定患者（如前述），考虑加用**ARNI**和/或**MRA**以进一步降低住院风险[5]。
4. **病因与合并症管理**：根据上述病因分型表，积极干预高血压、冠心病、心房颤动、肥胖、睡眠呼吸暂停等，这是治疗成功的基石[2][5][8]。
5. **非药物治疗**：**运动康复**治疗可以改善HFpEF患者的运动耐量和生活质量[5][7]。对于肥胖患者，减重有助于缓解症状[7][9]。
## 射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）治疗
HFmrEF（LVEF 41-49%）的治疗证据多来源于大型心衰试验的事后分析。其临床特征与HFrEF更相似。
* **推荐**：我国与欧美指南一致，用于改善HFrEF的“新四联”中的其他药物，包括肾素-血管紧张素系统抑制剂、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，在HFmrEF中均为**Ⅱb类推荐**[1]。
* **新分类趋势**：值得注意的是，2025年加拿大心血管学会指南提出了“非射血分数降低的心力衰竭（HFnrEF，LVEF >40%）”这一统一术语，认为LVEF >40%的患者具有相似的临床结局，并对关键药物治疗（如SGLT2i）反应一致，这为临床决策提供了更简明的框架[3]。
## 安全性考量与监测
* **SGLT2i**：常见不良反应包括生殖器真菌感染和尿路感染。开始治疗前需评估肾功能，并监测容积状态，以防低血压风险。
* **ARNI**：禁忌用于有血管性水肿病史、双侧肾动脉严重狭窄及妊娠患者。需监测血压、血钾和肾功能。
* **MRA**：主要风险为高钾血症和肾功能恶化，尤其在与RAS抑制剂合用时。需定期监测血钾和肌酐。
* **利尿剂**：需监测电解质（尤其是钾、钠）、肾功能和容量状态，避免过度利尿导致低血压和肾前性肾损伤。
**用药安全提醒**：所有药物治疗方案均需参考最新药品说明书，并遵循个体化原则。上述部分药物的应用可能涉及超说明书用药，需充分评估获益风险并遵循相关法规。
## 结论
HFpEF的治疗已从传统的对症处理，转变为以SGLT2i为基石、结合病因管理及个体化强化治疗的综合性策略。
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*本文内容基于检索到的医学文献生成，旨在为临床专业人士提供参考，不构成个体化医疗建议。临床决策需结合患者具体情况并参考最新官方指南。*
⚠ 部分证据引用格式不够规范：没有具体列举试验名称、显著性p值、HR等数字细节，这对精确评估效果强度不利。 ⚠ 个别推荐属于专家共识级别证据，需明确其证据等级（如Ⅰ、IIb等）与指南出处。
## 临床证据与疗效（更新版）
基于检索到的最新指南与共识，射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）的治疗策略已形成以钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）为基石，结合特定患者强化治疗及病因管理的清晰路径。以下为基于具体试验数据的详细分析。
### 1. 基石治疗：SGLT2抑制剂
* **核心证据**：EMPEROR-Preserved 和 DELIVER 两项大型随机对照试验（RCT）确立了SGLT2i在HFpEF治疗中的核心地位。
* **EMPEROR-Preserved**：在5，988例LVEF > 40%的心衰患者中，恩格列净使心衰住院或心血管死亡的复合终点风险降低21%（HR 0.79， 95% CI 0.69-0.90）[5]。
* **DELIVER**：在6，263例LVEF > 40%的心衰患者中，达格列净同样显著降低了主要复合终点风险（HR 0.82， 95% CI 0.73-0.92）[5]。
* **指南推荐**：基于上述高质量证据，2025年中国专家共识及2025年加拿大心血管学会（CCS）指南均给予**强推荐**（推荐强度：强；证据质量：A/高）[1][2]。SGLT2i的获益与射血分数无关，适用于所有LVEF > 40%的症状性心衰患者。
### 2. 强化治疗：针对特定人群的药物
对于有症状的HFpEF患者，在SGLT2i基础上，可根据患者特征考虑加用以下药物以进一步降低住院风险。
| 药物类别 | 核心证据（试验名称与关键数据） | 适用人群与推荐强度 | 证据等级与出处 |
| :--- | :--- | :--- | :--- |
| **盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）** | **非奈利酮**：FINEARTS-HF试验（n=6，001， LVEF ≥ 40%）显示，非奈利酮使心衰恶化事件或心血管死亡的复合终点风险降低16%（HR 0.84， 95% CI 0.74-0.95， **p=0.007**），其中心衰恶化事件风险降低18%（HR 0.82， 95% CI 0.71-0.94， **p=0.006**）[1]。 | **所有HFpEF患者**（强推荐）[1]。 | **推荐强度：强；证据质量：A**[1] |
| | **螺内酯**：TOPCAT试验事后分析显示，在美洲人群中，螺内酯可降低心衰住院风险17%（HR 0.83， 95% CI 0.69-0.99， **p=0.04**），且LVEF相对偏低（<60%）的患者获益更大[1]。 | **LVEF相对偏低（<60%）的HFpEF患者**，在非奈利酮不可及时可考虑使用（条件推荐）[1]。 | **推荐强度：条件；证据质量：B**[1] |
| **血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）** | **沙库巴曲缬沙坦**：PARAGON-HF试验（n=4，822， LVEF ≥ 45%）虽未达到主要终点，但事后分析提示在LVEF相对较低（≤57%）的患者、女性患者中获益更明显[1][4]。 | **有症状的HFpEF患者**，尤其是**LVEF相对较低（≤57%）者**或**女性患者**（强推荐）[1][4]。2025 CCS指南建议用于**低症状性低血压风险**的患者（弱推荐）[2]。 | **推荐强度：强；证据质量：B**[1] |
| **胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）及相关药物** | **司美格鲁肽**：STEP-HFpEF试验（n=529， BMI ≥ 30 kg/m²）显示，司美格鲁肽2.4 mg/周治疗52周，较安慰剂显著改善患者KCCQ-CSS评分（估计治疗差异 7.8分， 95% CI 4.8-10.9， **p<0.001**）并降低体重（-13.3% vs. -2.6%）[1]。 | **合并肥胖（BMI ≥ 30 kg/m²）的HFpEF患者**，无论是否伴2型糖尿病，以改善症状、运动能力和降低体重（条件推荐）[1]。 | **推荐强度：条件；证据质量：B**[1] |
| | **替尔泊肽**：SUMMIT试验（中位随访104周）显示，在HFpEF合并肥胖患者中，替尔泊肽使心血管死亡或心衰恶化的复合风险降低38%（HR 0.62， 95% CI 0.41-0.95， **p=0.026**）[1]。 | **合并肥胖的HFpEF患者**，以降低心血管死亡或心衰恶化风险（条件推荐）[1]。 | **推荐强度：条件；证据质量：B**[1] |
### 3. 对症与基础治疗
* **利尿剂**：用于存在液体潴留的HFpEF患者以缓解症状和体征。首选袢利尿剂，效果不佳时可联用噻嗪类利尿剂。此为**强推荐**（证据质量：A），基于专家共识及临床实践指南[1][3]。
* **血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）**：如果ARNI不可及，可考虑使用ARB（尤其是坎地沙坦）以降低心衰住院风险，证据主要来自CHARM-Preserved试验（HR 0.84， 95% CI 0.70-1.00， **p=0.047**）。此为**条件推荐**（证据质量：B）[1]。
### 4. 不推荐常规使用的药物
基于阴性临床试验结果，当前证据**不推荐**在HFpEF患者中常规使用以下药物，除非有特定的其他适应证[1]：
* **伊伐布雷定**（EDIFY研究阴性）
* **外源性硝酸盐**（NEAT-HFpEF、IN-DIE研究阴性）
* **磷酸二酯酶-5抑制剂**（如西地那非，RELAX研究阴性）
* **可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂**（如维利西呱，VITALITY-HFpEF研究阴性）
* **β受体阻滞剂**：除非患者合并冠心病、心肌梗死或快速心室率心房颤动等适应证（条件推荐；证据质量：B）[1]。
### 5. 非药物治疗
* **运动康复**：多项研究及一项纳入13项临床研究的Meta分析（n=673）证实，运动康复可改善HFpEF患者的运动耐量、峰值摄氧量和生活质量。2025年中国专家共识给予**强推荐**（证据质量：B）[1]。
* **心房分流装置**：基于REDUCE LAP-HF II和RELIEVE-HF试验的阴性或有害结果，当前**不推荐**用于治疗HFpEF[1]。
## 治疗流程与临床决策路径
综合上述证据，HFpEF的规范化治疗可遵循以下路径：
1. **确诊与评估**：明确HFpEF诊断，并完成病因、合并症（特别是肥胖、高血压、心房颤动、冠心病、睡眠呼吸暂停等）及液体潴留状态的评估。
2. **启动基石治疗**：对所有症状性HFpEF（LVEF > 40%）患者，若无禁忌，应启动**SGLT2i**（恩格列净或达格列净）。
3. **管理液体潴留**：若存在充血症状或体征，使用**利尿剂**。
4. **考虑强化治疗**：
* 加用**MRA**（优先选择非奈利酮）。
* 对于有症状、尤其是LVEF ≤ 57%或女性患者，加用**ARNI**（需评估低血压风险）。
* 对于合并肥胖（BMI ≥ 30 kg/m²）的患者，加用**GLP-1 RA**（司美格鲁肽）或**GIP/GLP-1 RA**（替尔泊肽）。
5. **病因与合并症管理**：积极治疗高血压、心房颤动等，此为改善预后的基础。
6. **非药物干预**：推荐所有患者进行**运动康复**。
## 结论
HFpEF的治疗已进入以SGLT2i为基石、结合MRA、ARNI及针对肥胖新药的多靶点联合治疗时代。临床决策应基于高质量RCT证据，遵循最新指南的强推荐，并结合患者的具体表型（如LVEF范围、性别、肥胖状态）进行个体化治疗。
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*本文内容基于检索到的最新医学文献与指南生成，旨在为临床专业人士提供参考，不构成个体化医疗建议。临床决策需结合患者具体情况并参考最新官方指南。*
