放疗部位注意事项
不同放疗部位的注意事项
## 临床证据与综合管理
基于现有循证医学证据，不同放疗部位的皮肤及黏膜管理核心原则一致，但具体注意事项因解剖部位、功能及照射技术而异。以下综合各指南共识，按部位进行归纳。
### 头颈部放疗
**核心并发症：放射性口腔黏膜炎 (RTOM) 与放射性皮炎**
* **口腔黏膜护理 (预防与治疗)**：
* **口腔卫生**：放疗前行口腔检查。每日使用**柔软牙刷、不含氟牙膏、牙线**及**不含酒精的生理盐水或碱性（碳酸氢钠）漱口水**清洁口腔[2][6][11]。餐后及睡前漱口[14]。
* **黏膜保湿与润滑**：多饮水，使用**口腔保湿剂、人工唾液、水溶性果冻或口含片**保持口腔湿润[2][6][11]。可饮用金银花、麦冬等饮品[11][14]。
* **避免刺激**：戒烟酒，避免**辛辣、过热、酸性食物**[2][6][11]。进食清淡、易消化、高蛋白及富含维生素的流质或半流质食物[14]。
* **减少物理摩擦**：如有金属义齿，应在义齿与黏膜间放置**保护材料**[2][6]。在黏膜损伤愈合前，尽量减少佩戴义齿[11]。
* **药物干预**：
* **细胞因子**：预防性外用**重组人表皮生长因子 (rhEGF)** 可推迟黏膜炎发生并降低3-4级黏膜炎发生率[2]。
* **黏膜保护剂**：**氨磷汀**、**谷氨酰胺**（10 g/日）等可能减轻黏膜炎严重程度[2]。
* **镇痛**：疼痛明显时，可使用**利多卡因漱口水**；必要时按阶梯使用**阿片类镇痛药**[2][11][13]。
* **抗感染**：使用碳酸氢钠溶液漱口预防真菌感染[14]。若发生感染，根据药敏结果使用局部或全身抗感染治疗[11][13]。
* **非药物干预**：**低能量激光治疗 (LLLT)** 可通过调节活性氧及促炎细胞因子产生治疗RTOM[2][6]。一项随机对照试验显示，包含张口、侧向运动、前伸等**下颌功能锻炼**的方案，在放疗期间每日进行4次，可减少黏膜炎发生并减轻疼痛[7]。
* **皮肤护理**：
* 保持照射野皮肤清洁干燥，避免使用粗糙毛巾、肥皂用力擦洗，水温不宜过高[14]。
* 外出时戴帽避免阳光直射[14]。
* 照射野皮肤应**暴露、清洁、干燥**，避免使用酒精、碘酒、药膏等[14]。
* 如出现湿性脱皮，可使用促进修复的药膏；若发生感染，应及时使用抗生素[14]。
### 乳腺/胸壁放疗
**核心并发症：放射性皮炎**
* **综合皮肤护理方案**：一项研究显示，使用包含**温泉水（理肤泉）、清洁剂、保湿霜、修复膏和防晒霜**的护肤方案，与不使用或不规律使用相比，能**显著减少严重放射性皮炎的发生 (P≤0.0001)**[3]。
* **皮肤清洁**：可使用**温水**或**pH值接近皮肤（pH 4-6）、无香、无刺激的皂液**清洗，可显著减轻瘙痒、红斑和脱屑，但不降低放射性皮炎总体发生率[4]。
* **减少摩擦与刺激**：
* 穿着**宽松、柔软的棉质或丝质衣物**，避免高领、紧身衣物，推荐低领上衣[1][4]。
* 避免在照射野皮肤使用**香水、婴儿爽身粉**[4]。
* **脱毛治疗（如蜜蜡、激光）应避免**；若需剃须，在皮肤完好的情况下可使用电动或湿剃[1]。
* **止汗剂/除臭剂使用**：一项针对333例乳腺癌患者的随机对照研究证实，在术后辅助常规放疗期间使用止汗剂/除臭剂，其出汗率显著低于对照组，**可以使用**[4]。但需注意区分常规护肤建议与特异性预防放射性皮炎的建议[9]。
* **外用制剂时机**：当外用药物（保湿剂、凝胶、乳膏或敷料）厚度**≥3 mm**时，会增加皮肤表面辐射剂量，因此**不建议在放疗前使用**[4]。
### 盆腔/腹部放疗
**核心并发症：放射性皮炎、黏膜炎（直肠、膀胱）、营养风险**
* **皮肤护理**：通用原则同上（清洁、保湿、防晒、减少摩擦）[1][4]。腹股沟等皱褶部位需特别注意保持干燥。
* **营养支持与通路选择**：盆腔放疗易导致放射性肠炎，影响经口进食。
* 当预计需要**肠外营养 ≥7天**或输注**渗透压 >900 mOsm/L**的营养液时，推荐使用**中心静脉通路**[8]。
* **具体通路选择需避开放疗区域**：例如，腹盆腔肿瘤（腹股沟区域放疗）应避免使用股静脉导管；骨软组织肿瘤（四肢放疗）应避免在病变肢体置管[8]。
* **再程放疗注意事项**：对于复发性宫颈癌等需盆腔再程放疗的情况：
* **技术选择**：优先推荐**容积旋转调强放疗 (VMAT)、螺旋断层放疗 (TOMO)** 或**质子/重离子治疗**，以更好地降低小肠、直肠、膀胱等危及器官受量[12]。
* **剂量与分割**：可考虑使用**超分割或加速超分割放疗**，给予晚反应组织修复时间[12]。
* **精准施照**：推荐使用**锥形束CT (CBCT)** 等进行分次间和分次内运动监测，并根据肿瘤退缩情况及时缩野[12]。
### 通用注意事项与不推荐措施
* **基线评估与教育**：治疗前应进行基线皮肤评估和风险分层（内在与外在因素），并向患者及医护人员提供基于证据的信息和教育[1]。鼓励患者从治疗前开始使用**基础保湿剂**[1]。
* **常规评估**：应在放疗期间对皮肤及其变化进行常规评估与记录[5]。
* **明确不推荐的产品/物质**：
* **芦荟**：不推荐使用（A级推荐）[5]。
* **多种其他制剂**：不推荐使用**三乙醇胺、热带酸橙、透明质酸、抗坏血酸、银叶敷料、发光二极管激光、θ霜剂、右泛醇、金盏花、蛋白水解酶、硫糖铝、口服锌和己酮可可碱**等（B级推荐）[5]。
* **磺胺嘧啶银**：对于**初级预防**急性放射性皮炎，证据不足，专家小组未达成推荐共识[9]。
* **湿性愈合原则**：对于**3级及以上**的皮肤反应（湿性脱屑、溃疡），在暂停或停止放疗阶段，可应用**湿性愈合原理**进行处理，由经过培训的护士或伤口门诊处理[5]。可使用**藻酸盐、美皮贴（Mepilex®）、美皮菲（Mepitel Film®）、银敷料、水胶体、水膜**等特殊敷料[3]。
## 关键证据缺口
当前证据在以下方面存在不足：
1. **预防性干预的有效性**：普遍缺乏高级别证据支持能明确预防辐射诱发皮肤变化的干预措施，因此临床决策需依赖医师判断[5]。
2. **特殊人群数据**：针对不同皮肤类型（特别是深色皮肤）患者放射性皮炎管理的特异性证据有限。
3. **部分传统用药**：如磺胺嘧啶银在放射性皮炎一级预防中的作用，现有指南推荐不一且缺乏共识[9]。
## 结论
不同放疗部位的管理需在遵循通用皮肤黏膜护理原则（清洁、保湿、防晒、减摩）的基础上，结合部位特异性策略：**头颈部重点在于口腔黏膜的综合维护与功能锻炼；乳腺/胸壁强调结构化护肤方案及止汗剂的安全性；盆腔腹部需关注营养通路选择与再程放疗技术优化**，同时明确避免使用缺乏证据支持的外用产品。
