生理期偏头痛

## 月经性偏头痛：诊断与治疗策略 月经性偏头痛是一种与月经周期密切相关的原发性头痛，其发作具有规律性，且通常比非月经期偏头痛更严重、致残性更高[2][3]。 ### 诊断标准与分型 根据国际头痛分类（ICHD-3）及国内外指南，诊断需基于至少连续3个月经周期的头痛日记记录[1][3][9]。 **核心诊断标准**： - **时间窗**：偏头痛发作发生在月经期（定义为月经第1天，M）前2天至月经开始后3天（即M-2至M+3）的5天“围经期”内[1][2][3]。 - **频率要求**：在至少连续3个月经周期中，有2个周期符合上述时间关联[1][3][10]。 **临床分型**： - **单纯月经性偏头痛**：偏头痛**仅**在围经期发作，周期其他时间无发作[3][10]。 - **月经相关性偏头痛**：偏头痛在围经期发作，但在月经周期的其他时间也有发作[3][10]。 **诊断流程图**清晰地展示了从诊断到分型，再到选择不同治疗路径的临床决策过程： **以下流程图展示了月经性偏头痛的临床管理路径：**  *Figure: 诊疗流程图详细描述了月经性偏头痛的临床诊断分型及其对应的急性期镇痛与预防性治疗路径。* ### 临床表现特点 与非月经期偏头痛相比，月经性偏头痛通常具有以下特征[3]： - **疼痛更剧烈**，持续时间更长（可达72小时）。 - **伴随症状更多**，如恶心、呕吐、畏光、畏声。 - **失能程度更高**，严重影响工作与生活。 - **对急性期药物治疗反应较差**，且24小时内复发率更高。 ### 治疗策略 治疗需根据分型、发作频率、严重程度及患者个人情况（如避孕需求、共患病）进行个体化选择[2][3]。 #### 1. 急性期镇痛治疗 原则与非月经期偏头痛相同，但鉴于其严重性，可能需要更强效的药物[2][4]。 - **一线药物**：**非甾体抗炎药**或**曲普坦类药物**是月经性偏头痛急性期治疗的一线选择[5][9]。 - **药物选择考量**： - 合并痛经者，可优先选用NSAIDs（如萘普生），因其可抑制前列腺素合成，同时缓解两种疼痛[2]。 - 若单药效果不佳，可考虑**曲普坦联合NSAIDs**或**曲普坦联合止吐药**的方案[5]。 - **新型药物**：**吉泮类药物**（如瑞美吉泮）和**地坦类药物**（如拉米地坦）可作为额外选择，尤其适用于有药物过度使用风险或对传统药物不耐受/禁忌的患者[3][5]。 #### 2. 预防性治疗 分为围经期短期预防和规律长期预防。 **A. 围经期短期预防** 适用于月经规律、发作可预测的单纯月经性偏头痛，或规律长期预防后仍有围经期发作的月经相关性偏头痛[3]。 - **启动时机**：月经前2-3天开始用药，持续至月经结束后，总疗程通常为5-7天[3][5]。 - **药物选择与证据**： | 药物类别 | 代表药物与推荐方案 | 证据级别与备注 | | :--- | :--- | :--- | | **曲普坦类** | **夫罗曲坦**：2.5 mg，每日2次[1][3]。 | 半衰期长（26小时），复发率低，可作为首选[3]。 | | | **佐米曲普坦**：2.5 mg，每日2次或3次[1][3]。 | NICE指南指出此为超说明书用药[1]。 | | | **那拉曲普坦**：1 mg，每日2次[3]。 | | | | **舒马曲普坦**：25 mg，每日3次[3]。 | | | **非甾体抗炎药** | **萘普生**：550 mg，每日1-2次[3][5]。 | 尤其适用于合并痛经者[9]。 | | **其他药物** | **镁剂**：每日360 mg，从月经周期第15天开始服用至月经来潮[3]。 | 证据质量有限，可根据患者情况酌情使用[3]。 | | | **维生素E**：400 IU，每日1次，经前2天开始，持续5天[3]。 | | | | **氟桂利嗪**：5-10 mg，每日1次，经前2天开始，持续5-7天[3]。 | | **B. 规律长期预防** 适用于偏头痛发作频繁（通常每月≥4天）的**月经相关性偏头痛**患者。应首先按照普通偏头痛的预防原则，选择长期服用的预防药物（如β受体阻滞剂、抗癫痫药、抗抑郁药等）[2][3]。若规律长期预防后仍不能有效控制围经期发作，可在此基础上联合围经期短期预防[2][3]。 **C. 特殊考虑药物** - **CGRP靶向药物**：**瑞美吉泮**具有急性镇痛和预防治疗双重适应症，且不会引发药物过度使用性头痛，对于发作频率高的月经相关性偏头痛患者是一个值得考虑的选择[2][3]。CGRP单克隆抗体的真实世界研究也提示其对月经性偏头痛有益[3]。 - **激素疗法**：单纯为预防月经性偏头痛而补充外源性雌激素（如凝胶、贴片）**不推荐**常规使用，因其疗效不稳定且可能增加血栓等风险[3]。对于服用复方口服避孕药的患者，可通过调整方案（如缩短无活性药间歇期、改用单方孕激素避孕药等）来获益，具体需与妇科医师协商[3]。 #### 3. 非药物治疗 作为药物治疗的重要辅助或替代，尤其适用于药物不耐受或存在禁忌时[3]。 - **神经调控**：非侵入性迷走神经刺激、远程电神经调控等。 - **针刺治疗**：对急性和预防性治疗均有一定证据支持。 - **生活方式调整**：规律作息、适度锻炼、管理压力、保证睡眠是管理基础[2][3]。 ### 治疗决策与患者管理 1. **记录头痛日记**：是诊断和评估疗效、调整方案的核心工具[1][2][3]。 2. **避免药物过度使用**：急性期药物（尤其是NSAIDs、曲普坦、含咖啡因复方制剂）每月使用超过10-15天，会增加药物过度使用性头痛风险，需警惕[4]。 3. **共病管理**：选择预防药物时，需综合考虑患者是否存在抑郁、焦虑、高血压等其他健康问题，优先选择能兼顾或避免加重的药物[2]。 4. **专业就诊**：我国已建立全国头痛防控网络，患者可通过《中国头痛地图》查找专业的头痛门诊或中心就诊[2]。 --- **免责声明**：以上内容基于当前检索到的临床指南与文献证据生成，仅供医疗专业人士参考。临床决策需结合患者具体情况，并参考最新官方药品说明书和权威指南。