急性心力衰竭抢救药物
急性心力衰竭抢救药物
急性心力衰竭抢救药物需根据血流动力学分型（干/湿、冷/暖）及收缩压水平分层选择，核心药物类别包括利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物及血管收缩药。
## 一、利尿剂
有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂（**Ⅰ,B**）[12]。首选静脉袢利尿剂，应及早应用。
| 药物 | 起始剂量 | 备注 |
|------|----------|------|
| **呋塞米** | 20–40 mg iv（或 3 mg/h 持续泵入）[1] | 既往未用药者首选此剂量；长期口服者静脉剂量加倍[12] |
| **托拉塞米** | 10–20 mg iv（或泵入）[12] | 生物利用度更好、利尿效力更强，适用于利尿剂抵抗、严重充血或合并CKD者[1] |
- **疗效判断**：治疗后2 h尿钠 >50–70 mmol 和/或起初6 h尿量 >100–150 mL/h 提示反应良好[12]。
- **利尿剂抵抗处理**：增加袢利尿剂剂量、静脉推注联合持续滴注、联合噻嗪类利尿剂（**Ⅱa,B**）、考虑小剂量多巴胺或重组人利钠肽（**Ⅱb,B**）[12]。
## 二、血管扩张剂
适用于收缩压 >90 mmHg 的急性心衰患者，尤其血压 >110 mmHg 者（**Ⅱb,B**）[12]。收缩压 <90 mmHg 或症状性低血压时禁用。
| 药物 | 起始剂量 | 最大剂量 | 主要适应证 |
|------|----------|----------|------------|
| **硝酸甘油** | 20 µg/min iv | 200 µg/min | 合并高血压、冠心病心肌缺血、明显二尖瓣反流（**Ⅱa,B**）[12] |
| **硝普钠** | 10 µg/min iv | 5 µg/kg/min | 严重心衰、后负荷增加伴肺淤血/肺水肿；高血压危象、急性瓣膜反流、室间隔穿孔（**Ⅱb,B**）[12] |
| **重组人利钠肽** | 负荷量1.5–2 µg/kg iv缓推（或不用负荷量），继以0.0075–0.01 µg/kg/min维持 | — | 急性失代偿性心衰（**Ⅱa,B**）[12] |
**注意事项**：硝普钠使用不应超过72 h，停药应逐渐减量；需监测血压，避免过度降低前/后负荷导致低血压[12]。
## 三、正性肌力药物
适用于左心室收缩功能不全、低血压（收缩压 <90 mmHg）伴低心排量和/或组织器官低灌注的急性心衰患者（**Ⅱb,B**）[12]。血压正常且无器官灌注不足者禁用。
| 药物类别 | 药物 | 剂量 | 备注 |
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| **β受体激动剂** | **多巴胺** | <3 µg/kg/min: 激动多巴胺受体；3–5 µg/kg/min: 正性肌力；>5 µg/kg/min: 兼有α受体激动 | 最大20 µg/kg/min；>10 µg/kg/min外周血管收缩明显[12] |
| | **多巴酚丁胺** | 2–20 µg/kg/min iv维持 | 一般持续用药不超过3–7 d；正在使用β受体阻滞剂者不推荐[12] |
| **磷酸二酯酶抑制剂** | **米力农** | 负荷量25–75 µg/kg iv(>10 min)，继以0.375–0.75 µg/kg/min维持 | 用药时间3–5 d；有扩血管作用，需监测血压[12] |
| | **奥普力农** | 负荷量10 µg/kg iv(>5 min)，继以0.1–0.3 µg/kg/min维持 | 用药时间不超过3 h[12] |
| **钙离子增敏剂** | **左西孟旦** | 负荷量6–12 µg/kg iv(>10 min)，继以0.05–0.2 µg/kg/min维持24 h | 低血压时不推荐负荷剂量；半衰期长，不建议连续使用[12] |
## 四、血管收缩药
用于正性肌力药物后仍发生心原性休克或明显低血压的患者（**Ⅱb,B**）[12]。
| 药物 | 剂量 | 备注 |
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| **去甲肾上腺素** | 0.2–1.0 µg/kg/min iv维持 | 心原性休克首选血管收缩药[12] |
| **肾上腺素** | 0.05–0.5 µg/kg/min iv维持 | 复苏时首剂1 mg iv，可每3–5 min重复[12] |
## 五、洋地黄类药物
主要适应证：房颤伴快速心室率（>110次/min）的急性心衰患者（**Ⅱa,C**）[12]。
- **西地兰**：0.2–0.4 mg缓慢iv，2–4 h后可再用0.2 mg
- **地高辛**：0.25–0.5 mg缓慢iv，每日不超过1 mg
**注意**：急性心肌梗死后24 h内尽量避免使用[12]。
## 六、基于血流动力学分型的治疗策略
| 分型 | 表现 | 治疗策略 |
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| **干暖** | 无淤血、灌注良好 | 调整口服药物[11] |
| **干冷** | 无淤血、灌注不足 | 适当补液；若仍低灌注→小剂量正性肌力药[11] |
| **湿暖** | 有淤血、灌注良好 | 利尿剂；合并高血压→加用血管扩张剂[11] |
| **湿冷** | 有淤血、灌注不足 | 收缩压≥90 mmHg→利尿剂+正性肌力药；收缩压<90 mmHg→首选正性肌力药，无效加用血管收缩药，低灌注纠正后再用利尿剂[7] |
## 七、辅助治疗
- **吸氧**：SpO₂ <90%时开始，从低流量（1–2 L/min）开始[11]
- **镇静**：吗啡2.5–5.0 mg iv缓慢注射（低血压、休克、COPD者慎用）[11]
- **机械通气**：无创正压通气用于呼吸频率>25次/min、SpO₂ <90%或pH<7.35者[11]
- **超滤/肾脏替代治疗**：利尿剂抵抗的严重容量超负荷[11]
- **机械循环支持**：药物治疗无效的急性心衰或心原性休克[11]
> 以上内容基于检索到的临床指南与共识，供临床参考。实际用药需结合患者个体情况，并严格参照药品说明书及最新指南调整方案。
