肝癌治疗流程图
帮我绘制一份治疗肝癌的流程图
根据检索到的多部国际及国内权威肝癌诊疗指南与共识，以下为您整合并绘制一份基于循证医学的肝细胞癌（HCC）综合治疗决策流程图。该流程图融合了分期治疗、多学科团队（MDT）决策、以及局部与系统治疗并重的核心原则。
### 肝癌综合治疗临床决策路径
**核心决策依据**：治疗策略的制定严格遵循分期治疗原则，主要依据**中国肝癌分期（CNLC）**，并综合评估患者肝功能（Child-Pugh分级）、体力状况（PS评分）、肿瘤负荷（大小、数目、血管侵犯）及肝外转移情况[1][4][6]。
以下流程图概括了从诊断到各分期治疗选择的核心路径：
<!-- MERMAID_LOADING:flowchart -->```mermaid
flowchart TD
Start(("初诊肝细胞癌<br>患者")) --> MDT1[["多学科团队(MDT)<br>综合评估"]]
subgraph Assessment["综合评估阶段"]
direction TB
MDT1 --> A1["临床与影像学评估<br>（肿瘤大小、数目、位置）"]
A1 --> A2["肝功能评估<br>（Child-Pugh分级）"]
A2 --> A3["体力状况评估<br>（ECOG PS评分）"]
A3 --> A4["肿瘤标志物检测<br>（AFP, DCP）"]
end
A4 --> D1{"是否存在<br>肝外转移？"}
D1 -->|"否"| D2{"中国肝癌分期(CNLC)？"}
D1 -->|"是"| Stage4
subgraph Stage1_2["CNLC Ⅰa-Ⅲa期：局部/区域治疗"]
direction TB
D2 -->|"Ⅰa期"| S1{"肿瘤≤3cm，<br>位置适合？"}
S1 -->|"是"| S1A["根治性消融治疗<br>（首选）"]
S1 -->|"否"| S1B["手术切除<br>（解剖性/非解剖性）"]
D2 -->|"Ⅰb/Ⅱa期"| S2{"肝功能储备良好<br>（Child-Pugh A）？"}
S2 -->|"是"| S2A["手术切除<br>（解剖性切除）"]
S2 -->|"否"| S2B[["MDT评估<br>局部治疗选择"]]
S2B --> S2C["TACE/消融/放疗<br>（根据病灶特征）"]
D2 -->|"Ⅱb期"| S3[["MDT评估<br>手术可行性"]]
S3 --> S3D1{"技术上可切除？"}
S3D1 -->|"是"| S3A["手术切除<br>（考虑新辅助治疗）"]
S3D1 -->|"否"| S3B["TACE联合/序贯<br>系统治疗"]
D2 -->|"Ⅲa期"| S4["TACE联合/序贯<br>系统治疗<br>（2024指南更新）"]
end
subgraph Stage3["CNLC Ⅲb期：系统治疗主导"]
direction TB
D2 -->|"Ⅲb期"| S5{"门静脉主干/对侧分支<br>癌栓？"}
S5 -->|"是"| S5A[["MDT评估<br>系统治疗±放疗"]]
S5 -->|"否"| S5B["系统治疗<br>（一线方案）"]
end
subgraph Stage4["CNLC Ⅳ期：系统治疗"]
direction TB
Stage4 --> S6["一线系统治疗<br>（阿替利珠单抗+贝伐珠单抗<br>或仑伐替尼等）"]
S6 --> S7["每8-12周影像学<br>疗效评估(RECIST 1.1)"]
S7 --> S8{"疾病控制？"}
S8 -->|"CR/PR/SD"| S9["继续原方案治疗"]
S8 -->|"PD"| S10[["MDT评估<br>二线治疗选择"]]
end
subgraph Conversion["转化治疗路径"]
direction TB
S3B --> C1[["MDT评估转化潜力<br>（系统治疗±局部治疗）"]]
S4 --> C1
C1 --> C2["转化治疗方案<br>（如TACE+靶免联合）"]
C2 --> C3["每2-3周期影像学<br>与肿瘤标志物评估"]
C3 --> C4{"达到可切除标准？"}
C4 -->|"是"| C5[["MDT再评估<br>手术获益与风险"]]
C4 -->|"否"| C6["继续/调整<br>系统治疗"]
C5 --> C7{"高危特征？<br>（大肿瘤负荷、ctDNA+）"}
C7 -->|"是"| C8["积极手术切除"]
C7 -->|"否"| C9["密切观察随访<br>或手术"]
end
S1A --> FollowUp
S1B --> FollowUp
S2A --> FollowUp
S2C --> FollowUp
S3A --> FollowUp
S5A --> FollowUp
S5B --> FollowUp
S9 --> FollowUp
S10 --> FollowUp
C6 --> FollowUp
C8 --> FollowUp
C9 --> FollowUp
FollowUp["规律随访监测<br>（影像学+AFP）"] --> End(("治疗结束/<br>进入下一线"))
```
**流程关键节点解析**：
1. **初始评估与分期**：确诊HCC后，立即进行CNLC分期[6]。所有治疗决策均应在**多学科团队（MDT）** 讨论框架下进行，以确保治疗方案的综合性与个体化[4][8]。
2. **CNLC Ia期（极早期）**：
* **首选根治性治疗**：包括**手术切除**、**局部消融**（如射频消融）或**肝移植**[4][9]。
* **选择依据**：对于肝功能良好（Child-Pugh A）、剩余肝体积充足的非肝硬化或代偿期肝硬化患者，手术切除是优选[3][9]。不符合手术条件者，消融或肝移植可作为替代。
3. **CNLC Ib/IIa期（早期）**：
* **手术切除**仍是主要推荐[3][4]。
* **高危复发因素者**：对于肿瘤多发、直径>5 cm、伴有微血管侵犯（MVI）等高危因素的患者，可考虑参加**术前新辅助治疗**或**术后辅助治疗**的临床研究，以降低复发风险[4]。
* **潜在可切除的CNLC Ib期**：若初始评估因剩余肝体积不足等原因无法切除，可考虑**转化治疗**，如联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）或门静脉栓塞术（PVE），以增加未来肝剩余体积，创造手术机会[4]。
4. **CNLC IIb期（中期）**：
* **核心治疗**：**经导管动脉化疗栓塞术（TACE）** 是标准治疗[4][6]。
* **联合治疗趋势**：近年来，**TACE联合靶向及免疫治疗（靶免治疗）** 显示出更优疗效，已成为重要治疗策略[5]。对于部分经联合治疗后肿瘤降期、转化为可切除的病例，应积极评估**手术切除**机会[4]。
5. **CNLC IIIa期（局部晚期，伴血管癌栓）**：
* **治疗升级**：2024年版指南将首选治疗从单纯介入治疗更新为**介入治疗和（或）联合系统治疗**[6]。
* **个体化决策**：根据癌栓范围和肝功能，可选择**TACE联合系统治疗**、**单纯系统治疗**、**手术切除**（如癌栓可完整切除）或**放疗**[4][6]。此期治疗决策高度复杂，必须经过MDT详细讨论。
6. **CNLC IIIb/IV期（晚期，伴肝外转移）**：
* **标准治疗**：以**系统抗肿瘤治疗**为主[4]。
* **一线治疗方案**：包括阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗、信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物、仑伐替尼、多纳非尼等[4]。治疗选择需综合考虑药物可及性、患者基础疾病及经济因素。
* **二线治疗**：一线治疗进展后，可选用瑞戈非尼、阿帕替尼、帕博利珠单抗等[4]。
### 肝癌转化治疗后完全缓解（CR）的手术决策
对于初始不可切除、经转化治疗（如靶免联合TACE）后达到影像学完全缓解（rCR）的患者，是否行“补救性”手术切除需进行多维度评估[2]。
**以下流程图展示了转化治疗后达到CR患者的精细化决策路径：**
*Figure: 肝癌转化治疗获得影像学完全缓解（CR）后，基于多模态再评估和风险分层的临床管理流程*
**决策要点**：
* **多模态再评估**：除常规影像学外，应结合**循环肿瘤DNA（ctDNA）**、甲胎蛋白（AFP）动力学、人工智能影像组学等评估肿瘤生物学行为[2]。
* **风险分层**：
* **高危患者**（如ctDNA阳性、AFP水平反弹或居高不下、病理证实有活性残留）：**积极手术切除**可能带来生存获益[2]。
* **低危患者**（如rCR且ctDNA持续阴性、肿瘤标志物正常）：**密切观察随访**可能是一种合理的选择[2]。
* **最终原则**：决策必须**个体化**，并在MDT框架下，综合权衡手术的潜在获益与风险后做出[2]。
### 系统治疗药物选择流程（以晚期HCC为例）
对于需要系统治疗的患者，药物选择遵循一线、二线序贯治疗原则。以下流程图展示了基于不同级别证据的晚期HCC系统治疗路径：
*Figure: 晚期肝细胞癌（HCC）的系统治疗流程图，展示了一线、二线和三线治疗方案，并根据审批状态和证据级别进行分类*
**流程解读**：
* **一线治疗**：免疫联合方案（如阿替利珠单抗+贝伐珠单抗）已成为主流首选。酪氨酸激酶抑制剂（TKI）如仑伐替尼、索拉非尼也是重要选择[4]。
* **二线及后续治疗**：需根据一线治疗用药选择。例如，一线使用免疫联合方案进展后，可换用TKI类药物；一线使用TKI进展后，可选择其他TKI（如瑞戈非尼、卡博替尼）或免疫检查点抑制剂[4]。
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**免责声明**：以上内容基于对现有临床指南和文献的检索与整合生成，旨在为医疗专业人员提供参考。临床决策需结合患者具体病情、最新临床研究证据及多学科团队讨论，不应直接作为个体化医疗指令。
