重症康复病史采集内容

## 重症康复治疗病史采集内容 根据检索到的多部指南与共识，重症康复治疗的病史采集应系统、全面地涵盖以下核心维度： ### 1. 基础病史与临床经过 - **致伤/发病信息**：详细询问致伤原因（车祸、跌倒、运动损伤等）、致伤机制、受伤时间及现场急救情况 [1] - **急性期治疗经过**：记录早期手术及临床治疗经过（如手术方式、内固定情况、用药史），以及急性期并发症（如难治性高血压、肺炎、血栓栓塞）[1][11] - **既往史与合并症**：包括既往史、过敏史、合并症（如高血压、糖尿病、心房颤动等）[1][3] - **精神心理病史**：精神共病是创伤性脑损伤和脊髓损伤的重要危险因素（如自杀企图、冒险行为），需明确既往精神病史及其管理情况 [11] ### 2. 功能状态与功能障碍 - **主诉与功能障碍**：记录患者目前的主诉、主要功能障碍（如瘫痪、感觉丧失、二便失禁、疼痛特征及心理状态）[1] - **功能问题清单**：包括认知功能障碍、吞咽功能障碍、言语功能障碍、运动功能障碍、日常生活活动能力障碍等 [3] - **日常生活能力**：评估基础性日常生活活动（改良Barthel指数或FIM量表）及工具性日常生活活动（IADL）[1][9] ### 3. 社会心理与环境因素 - **社会史**：包括住房所有权状况（与出院计划相关）、职业性质、人际关系、照护责任、经济责任、儿童保护问题、休闲活动及社区出行方式（驾驶、公共交通使用者）[11] - **经济状况与照料资源**：医保/自费情况（影响康复项目选择），照料者（家属/护工）及相应培训计划需求 [3] - **居住环境**：无障碍设施评估，如居家台阶改造建议 [3] ### 4. 康复评定专项内容 - **体格检查**：生命体征、营养状况、皮肤完整性（重点排查压力性损伤高风险部位）[1] - **神经系统检查**：依据ISNCSCI标准进行肌力、感觉、反射检查，包括肛门指诊以明确骶残留 [1] - **专科检查**：脊柱序列、关节活动度、肢体肿胀及末梢循环 [1] - **辅助检查**：实验室检查（血常规、生化、传染病）、影像学检查（X线、CT、MRI）[1] ### 5. 重症患者特殊评估 - **早期康复评估**：在患者病情稳定（生命体征稳定，48小时内病情无进展）后，评估肢体瘫痪、吞咽功能、语言功能、认知功能、情感障碍、营养状态、心肺功能、膀胱功能、中枢性疼痛、下肢静脉血栓风险和压疮风险等11个项目 [10] - **呼吸功能评估**：包括肺功能检查，以及呼吸重症患者的呼吸系统、心血管系统、神经系统、骨科及运动感觉系统评估 [2] - **心理与睡眠评估**：使用PHQ-9/GAD-7或HADS评估心理状态，匹兹堡睡眠质量指数评估睡眠 [9] ### 6. 康复目标与计划 - **近期目标**：1~2周内可完成的治疗目标，如明确诊断、评定功能状况、控制基础疾病、防治并发症 [3] - **远期目标**：出院时实现的任务，如拔除鼻饲管、实现辅助步行50米等 [3] - **康复方案**：包括基础疾病治疗、并发症预防（营养不良、肺部感染、压疮、深静脉血栓）[3] --- **总结**：重症康复病史采集需整合**临床病史、功能评估、社会心理因素和环境资源**四大维度，以功能为导向，为制定个体化、循序渐进的康复治疗计划提供依据。 > 本内容基于检索到的多部指南与共识整理，供临床参考。具体评估内容应根据患者个体情况和医疗机构条件进行调整。