癫痫诊疗指南
癫痫
## 临床诊断标准与治疗启动时机
癫痫的诊断需满足以下至少一个条件[1][9][14][21]：
1. **至少两次非诱发性（或反射性）癫痫发作**，且两次发作间隔时间 > 24小时。
2. **一次非诱发性（或反射性）发作**，且未来10年内再次发作的风险与两次非诱发性发作后的再发风险相当（至少60%）。这通常基于脑电图（EEG）显示异常癫痫样放电、神经影像学显示明显脑部结构异常等风险因素[1][21]。
3. **诊断为某种癫痫综合征**[14][21]。
**治疗启动的个体化决策**：是否在首次癫痫发作后立即开始抗癫痫发作药物（ASMs）治疗，应基于个体评估，权衡复发风险与治疗不良反应，并考虑患者意愿[1]。
* **首次发作后2年内复发风险最高**，约为21%–45%[21]。
* **建议在首次发作后立即开始ASMs治疗的高风险因素包括**：既往脑损伤（Ⅰ级证据，A级推荐）、脑电图显示异常癫痫样放电（Ⅰ级证据，A级推荐）、明显的脑部结构影像学异常（Ⅰ级证据，A级推荐）和夜间发作（Ⅱ级证据，B级推荐）[1]。
* **与第二次发作后再治疗相比**，立即使用ASMs治疗可能会在首次发作后的2年内降低复发风险（Ⅱ级证据，B级推荐），但可能不会改善生活质量（Ⅳ级证据，C级推荐）[1]。
* **对于发作间隔期在1年以上的癫痫**，可以暂时推迟药物治疗（Ⅳ级证据，C级推荐）[1]。
## 初始单药治疗药物选择
初始治疗首选单药治疗。药物选择需根据癫痫发作类型、综合征、患者年龄及共病情况个体化决定[1][11]。
### 局灶性癫痫发作
局灶性发作是最常见的发作类型，约占所有癫痫病例的2/3[6][8]。
* **奥卡西平（OXC）**：对于新诊断儿童局灶性癫痫发作，有最高级别的证据支持其作为初始单药治疗（ILAE推荐等级A）[6]。我国指南也将其列为新诊断儿童局灶性发作的**首选药物**[6]。对于成人，其推荐等级为C级[6]。
* **左乙拉西坦（LEV）**：根据英国NICE指南，可作为局灶性发作的一线单药治疗药物[7]。在老年癫痫患者中，也推荐使用（2B级证据）[11]。
* **拉莫三嗪**：根据NICE指南，可作为局灶性发作的一线单药治疗药物[7]。在老年癫痫患者中，推荐使用（1A级证据）[11]。
* **卡马西平**：NICE指南推荐用于局灶性发作的初始单药治疗[7]。但老年患者应避免使用，因其易引起剥脱性皮炎[11]。
* **丙戊酸钠**：可作为局灶性发作的初始单药治疗选择之一[7]，但需注意其特殊安全性警告（如致畸性）[7]。
### 全面性癫痫发作
* **全面性强直-阵挛发作**：奥卡西平可作为新诊断强直-阵挛发作的二线治疗药物[6]。
* **失神、肌阵挛、强直或失张力发作**：通常选用广谱抗癫痫药物，如丙戊酸钠、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。具体选择需依据特定综合征。
### 特殊人群与病因
* **老年患者**：推荐使用第二代ASMs，如**拉莫三嗪（1A级证据）** 和**左乙拉西坦（2B级证据）**，因其药物相互作用少、耐受性好[11]。应避免使用卡马西平[11]。
* **不同病因癫痫**（如脑炎、外伤、肿瘤、特定基因异常）：可选择**左乙拉西坦**或**布立西坦（BRV）** 作为治疗用药（A级推荐）[2]。例如，在STXBP1基因突变相关癫痫患儿中，左乙拉西坦治疗6个月的≥50%应答率达88.5%，无发作率达53.8%（Ⅱ级证据）[2]。
## 治疗目标与预后
* **治疗目标**：控制癫痫发作，改善共患病，降低致残率，提高生活质量[13]。
* **预后**：约**一半的患者**在使用初始ASMs后1年或更长时间内保持无癫痫发作[1]。如果初始药物治疗失败，第二和第三种药物分别仅能使**11.6%** 和 **4.4%** 的患者达到无癫痫发作[1]。
## 癫痫持续状态（SE）的紧急处理
癫痫持续状态是神经科急危重症，需立即干预[11][20]。
* **操作性定义**：全面性惊厥性癫痫持续状态（GCSE）指≥5分钟的持续性全面性惊厥性发作[11][20]。
* **院前处理**：对于长时程发作（如局灶性发作>5分钟，全面性强直-阵挛发作惊厥阶段>2分钟），应使用快速作用药物（REST治疗）尽快终止发作，目标是预防进展为癫痫持续状态[12]。
* **院内治疗（GCSE）**：
1. **第一阶段（发作后5分钟内）**：无静脉通道时，推荐肌肉注射咪达唑仑（体重>40 kg用10 mg；13-40 kg用5 mg）；有静脉通道时，推荐静脉推注地西泮（成人10 mg，儿童0.3 mg/kg）[11]。
2. **第二阶段（发作后5-30分钟）**：如果第一阶段治疗无效，建议静脉使用丙戊酸钠（2A级证据）[11]。
3. **第三阶段（发作后30-60分钟）**：如果发作仍未控制，建议静脉使用咪达唑仑（2C级证据）或丙泊酚（2C级证据）等药物，通常需要气管插管和重症监护[11]。
## 关键证据缺口
当前证据在以下方面存在不足：
1. **首次单次发作的长期风险精确量化**：现有证据明确了首次发作后2年内的复发风险及高危因素[1][21]，但尚缺乏足够数据精确预测其未来10年复发风险是否>60%，而这对于依据最新诊断标准（条件2）确诊癫痫至关重要[21]。
2. **初始治疗对生活质量的长期影响**：指南指出，与延迟治疗相比，首次发作后立即开始ASMs治疗可能不会改善生活质量（Ⅳ级证据）[1]，但更长期、更高质量的生活质量研究数据有限。
3. **特定新药在特殊人群中的高级别证据**：例如，布立西坦（BRV）在不同病因癫痫中的应用虽有专家共识推荐[2]，但针对特定病因（如脑肿瘤、基因突变）的大规模随机对照试验（RCT）证据仍相对缺乏。
## 结论
癫痫的诊断需严格依据临床标准，治疗启动应个体化评估复发风险；初始单药治疗药物选择高度依赖于发作类型、年龄和共病，其中奥卡西平是儿童局灶性发作的首选药物之一，而老年患者则优先考虑拉莫三嗪或左乙拉西坦；癫痫持续状态需按时间阶梯进行紧急处理。
