急性冠脉综合征急救
急性冠脉综合征的临床急救
## 临床证据与急救原则
急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndromes, ACS）是冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发血栓形成，导致心肌急性缺血的一组临床综合征[1]。根据心电图表现，可分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA）[1][6]。ACS是医疗急症，也是住院和冠心病监护病房（CCU）最常见的入院原因之一[1]。
**核心急救目标**：迅速缓解症状，防止心肌梗死发生或范围扩大，降低死亡风险，改善预后[9]。
## 急救流程与关键措施
### 第一步：现场评估与初步处理（首次医疗接触，FMC）
1. **立即评估**：识别疑似ACS症状（典型胸骨后压榨性疼痛、放射痛，或呼吸困难、乏力等等同症状），评估生命体征（血压、心率、血氧饱和度）[9][10]。
2. **启动急救系统**：患者应立即停止活动、休息，并尽早呼叫急救中心（EMS）[9]。
3. **基础生命支持**：
* **吸氧**：对于动脉血氧饱和度（SaO₂）< 90% 或动脉血氧分压（PaO₂）< 60 mmHg 的患者，应给予吸氧[9]。
* **镇痛**：剧烈胸痛可导致交感神经过度兴奋，需进行镇痛治疗[9]。
* **硝酸甘油**：无禁忌证（如低血压、右室梗死、近期使用磷酸二酯酶抑制剂）的ACS患者，应立即舌下含服**硝酸甘油 0.3-0.6 mg**，每5分钟可重复1次，直至症状缓解或总量不超过**1.5 mg**[9]。
### 第二步：院内急诊处理与再灌注策略
所有疑似ACS患者入院后需立即进行持续心电、血压和血氧监测[9]。
**再灌注治疗是STEMI救治的核心**：直接经皮冠状动脉介入治疗（Primary PCI）是首选的再灌注方式[5]。
**以下流程图清晰地展示了从疑似STEMI到明确诊断和治疗的临床决策路径：**
**该流程图详细描述了从疑似STEMI到MINOCA的临床鉴别诊断路径及相关检查手段：**
*Figure: 临床诊疗路径图*
根据流程图的核心决策路径，并结合指南建议，具体策略如下[9]：
* **直接PCI**：对于发病12小时内的STEMI患者，应尽快实施直接PCI以开通梗死相关动脉（IRA）[9]。目标是实现“门-球时间”（Door-to-Balloon Time）≤90分钟。
* **溶栓治疗**：若预计PCI延迟（如FMC至球囊扩张时间 > 120分钟），且无禁忌证，应考虑进行溶栓治疗作为再灌注的替代方案[9]。
* **非梗死相关动脉血运重建**：根据2017年ESC指南，可考虑在急诊PCI期间或出院前对非梗死相关血管（Non-IRA）病变进行血运重建治疗（IIa类推荐）[9]。
对于NSTEMI/UA患者，需根据风险分层决定侵入性治疗时机（即刻/早期/延迟）[7]。
### 第三步：药物治疗启动与抗栓策略
在明确诊断或高度怀疑ACS时，应立即启动抗栓治疗，除非有活动性出血等禁忌证。
| 药物类别 | 具体药物与用法（基于指南推荐） | 关键证据与备注 |
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| **抗血小板治疗** | **阿司匹林**：负荷剂量 **150-300 mg** 嚼服，维持剂量 **75-100 mg** 每日一次[9]。 | 所有无禁忌证患者均应立即使用。 |
| | **P2Y₁₂受体抑制剂**：与阿司匹林联用构成双联抗血小板治疗（DAPT）。<br>• **替格瑞洛**：负荷剂量 **180 mg**，维持剂量 **90 mg** 每日两次。<br>• **氯吡格雷**：负荷剂量 **300-600 mg**，维持剂量 **75 mg** 每日一次[3]。 | 2025 ACC/AHA指南指出，对于接受PCI的ACS患者，为降低出血风险，在DAPT治疗1个月后，从替格瑞洛或普拉格雷降级（de-escalation）为氯吡格雷可能是合理的（IIb类推荐）[3]。 |
| **抗凝治疗** | 根据情况选择普通肝素、低分子肝素或磺达肝癸钠。 | 用于PCI术中或保守治疗期间，预防血栓扩展。 |
| **口服抗凝药联合治疗** | 对于合并心房颤动且需要口服抗凝药（OAC）的ACS患者：<br>• 2025 ACC/AHA指南推荐：在为期1-4周的三联抗栓治疗（阿司匹林+P2Y₁₂抑制剂+OAC）后，应停用阿司匹林，继续使用P2Y₁₂抑制剂（优选氯吡格雷）和OAC，以降低出血风险（I类推荐）[3]。 | 此策略旨在平衡缺血与出血风险。高出血风险患者，在DAPT治疗1个月后过渡到单药抗血小板治疗（阿司匹林或P2Y₁₂抑制剂）也可能是合理的（IIb类推荐）[3]。 |
### 第四步：危险分层与并发症防治
1. **危险分层**：根据症状、心电图、心肌损伤标志物（肌钙蛋白、CK-MB）和血流动力学状态进行分层，以指导治疗强度和时机[9][10]。
* **高危特征**：包括静息性持续胸痛（>20分钟）、心肌梗死后心绞痛、心电图缺血性ST段改变、肌钙蛋白升高、血流动力学不稳定等[9]。
2. **并发症处理**：密切监测并积极处理恶性心律失常、急性心力衰竭、心源性休克等并发症[9]。
## 特殊人群考量
* **老年患者（≥75岁）**：老年ACS患者血管硬化、心肾功能下降、血栓风险高，死亡和复发事件更多[6]。治疗需个体化，综合考虑共病、认知功能、衰弱状态及预期寿命，采用以患者为中心的整体管理策略[6]。
* **分级诊疗**：应建立ACS患者分级诊疗健康档案，实现信息互联互通，确保患者在不同级别医疗机构间获得连贯性救治[8]。
## 急救护理要点
急诊护理需快速识别、准确评估，并配合医疗团队执行急救原则[2]。重点包括持续心电监护、建立静脉通路、及时给药、监测不良反应及做好PCI术前准备等。
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**免责声明**：以上内容基于检索到的医学文献和临床指南整理，旨在为医疗专业人员提供参考。临床决策需结合患者具体情况进行个体化判断，并遵循最新的官方指南。
