胃息肉循证医学证据

## 胃息肉循证医学证据更新（2023-2025） ### 1. 病理分类与特征更新 #### 增生性息肉与腺瘤性息肉 - **增生性息肉**：通常与慢性胃炎、幽门螺杆菌感染及胃萎缩相关[5]。其癌变风险主要与大小相关，**>10 mm的息肉发生异型增生或恶变的风险显著增高**（恶变率高达2%）[3]。内镜下常呈光滑、红色、顶部有白色渗出物的外观，可为分叶状或有蒂[3]。 - **腺瘤性息肉**：被视为明确的胃癌前病变（Gastric Precancerous Conditions, GPMC）[3]。**高达38%的胃腺瘤中存在癌灶**，且与周围胃黏膜的萎缩性胃炎和胃癌发展密切相关[5]。因此，所有腺瘤性息肉均应考虑切除。 #### 胃底腺息肉 - **处理原则**：欧洲胃肠内镜学会（ESGE）指南**不建议对典型的胃底腺息肉进行常规活检**[5]。其恶性潜能低，通常较小、规则、表面有光泽。 - **活检/切除指征**：当胃底腺息肉出现**大小>1 cm、位于胃窦、有溃疡或形状不规则**等特征时，应考虑活检[5]。在家族性腺瘤性息肉病（FAP）患者中，约三分之一的胃底腺息肉表面存在异型增生，但多数不进展（胃腺癌和近端胃息肉病综合征[GAPPS]患者除外）[3]。 #### 错构瘤性息肉与遗传综合征 - **遗传性胃癌风险综合征**：主要包括两大类[1][3]： 1. **遗传性胃癌综合征**：遗传性弥漫性胃癌、家族性肠型胃癌、胃腺癌伴近端胃息肉病。 2. **伴胃癌风险增高的遗传综合征**：林奇综合征、遗传性胃肠道息肉病综合征（包括FAP、黑斑息肉综合征[P-J综合征]、幼年性息肉病、MUTYH相关息肉病）、遗传性乳腺癌和卵巢癌综合征、李-佛美尼综合征等。 - **筛查与管理**：对于这些遗传综合征患者，内镜监测应遵循针对该综合征的建议，或根据胃黏膜病变情况制定监测间隔，**以两者中较短的间隔为准**[1]。虽然具体监测方案超出指南范围，但有证据表明，在Lynch综合征和FAP患者中，**幽门螺杆菌感染、进展期胃炎和胃癌家族史是额外的胃癌风险因素**[1]。 ### 2. 治疗相关更新 #### 内镜切除指征 - **活检 vs. 切除原则**：鉴于活检可能低估病变进展风险，对于内镜下可切除的息肉，**切除优于活检**[5]。 - **胃底腺息肉**：通常无需处理，符合上述指征时考虑活检。 - **增生性息肉**：**建议对>1 cm的增生性息肉进行活检或切除**[5]。美国指南曾建议切除0.5–1.0 cm的增生性息肉[5]。 - **腺瘤性息肉**：建议活检，若内镜下可切除则予以切除[5]。 - **疑似早癌的活检**：对于可能适合内镜切除的巴黎分型0-II型病变，仅需进行**1-2次靶向活检**以确诊，且不影响后续内镜下切除[5]。 #### EMR与ESD的选择 - **内镜黏膜下切除术（EMR）适用性**：对于**巴黎分型0-IIa型、大小≤10 mm、恶性可能性低**的胃分化型病变，EMR可作为内镜黏膜下剥离术（ESD）的替代选择[2]。EMR通常适用于能整块切除的<2 cm的病变，更大病变需要分片切除[4]。 - **内镜黏膜下剥离术（ESD）指征**：ESD是治疗以下胃病变的推荐方法[2]： 1. 临床分期为低级别或高级别异型增生，或黏膜内癌的分化型病变。 2. 对于**无溃疡的黏膜内癌，任何大小均适用**；对于**有溃疡的黏膜内癌，适用大小≤30 mm**。 3. 此外，对于分化型、有轻微黏膜下浸润（≤30 mm）或未分化型、局限于黏膜层（≤20 mm）且无溃疡的恶性病变，可考虑进行ESD[2]。 #### 抗凝患者的息肉切除策略 *检索到的2023-2025年文献中未提供关于抗凝患者胃息肉切除具体策略的更新数据。* 临床决策需综合评估血栓栓塞与出血风险，参照当前上消化道内镜操作相关的抗栓药物管理共识。 #### 切除后监测间隔 - **基于病理风险的监测**：患者管理应基于内镜切除后的组织学风险评估[2]： - **治愈性/极低风险切除**（淋巴结转移风险<1%）：可考虑内镜监测。 - **低风险切除**：需追加手术或密切内镜随访。 - **高风险切除**（淋巴结转移风险>1%）：推荐追加手术。 - **具体监测间隔**：*检索到的文献未提供基于不同风险分层的具体监测时间间隔（如1年、3年、5年）。* 建议参考具体病变的完整病理报告和当地指南。 ### 3. 癌变风险评估 #### 不同类型息肉的癌变风险 - **增生性息肉**：总体恶变率**高达2%**，风险与大小密切相关，多见于>10 mm的息肉[3]。 - **腺瘤性息肉**：是明确的癌前病变，**癌灶发现率高达38%**[5]。 - **胃底腺息肉**：在散发性病例中恶性风险极低，但在**FAP等遗传综合征背景下风险增加**[3]。 #### 家族性息肉病综合征的筛查 - **筛查启动与风险分层**：胃癌筛查应针对高危人群。年龄≥50岁，且伴有以下至少一项风险因素者，胃癌风险增加：恶性贫血、特定种族倾向、幽门螺杆菌感染和/或胃癌家族史[1]。有胃癌家族史是一致认可的风险因素，荟萃分析显示其使胃癌风险约**增加一倍**（相对风险 2.00， 95%CI 1.83–2.20）[1]。 - **内镜筛查建议**：对于无症状但有胃癌家族史的个体，**马斯特里赫特VI/佛罗伦萨共识建议从45岁开始进行胃镜筛查**[1]。对于前述遗传综合征患者，内镜监测应遵循相应综合征指南或胃黏膜病变情况，取较短间隔[1]。 --- *本分析基于提供的2023-2025年文献，旨在总结最新循证医学进展。临床决策需结合患者具体情况、完整的病理评估及最新的临床指南。*