💊 活性维生素D用药指南
活性维生素D的使用
## 临床证据与疗效
活性维生素D及其类似物（如骨化三醇、阿法骨化醇、艾地骨化醇）是处方药，主要用于治疗特定的病理状态，而非用于常规纠正维生素D缺乏[1]。
### 骨质疏松症
* **适用人群**：适用于肾脏1α-羟化酶功能减弱的人群，尤其推荐用于年龄≥65岁、肾小球滤过率（eGFR）<60 mL/min或存在1α-羟化酶减少者[1]。
* **疗效**：可显著提高肠钙吸收率，促进正钙平衡，减少继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）风险，减少骨吸收，进而增加骨密度、降低跌倒风险，降低椎体及非椎体骨折风险[1]。艾地骨化醇作为新型类似物，因其与维生素D结合蛋白亲和力强且不易被降解，血清半衰期更长，能提升腰椎及全髋部位骨密度，改善肌力和平衡[1]。
* **联合用药**：可与双膦酸盐或地舒单抗等抗骨吸收药物联合应用，但不建议与特立帕肽或阿巴洛肽联合使用，以免增加高钙血症风险[1]。
* **糖皮质激素性骨质疏松症（GIOP）**：艾地骨化醇等活性维生素D制剂被推荐用于治疗GIOP，因其能有效增加腰椎骨密度并预防非椎体骨折[13]。
### 慢性肾脏病-矿物质与骨异常（CKD-MBD）
* **继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）治疗**：是治疗SHPT的核心药物之一。对于血液透析患者，可根据iPTH水平选择小剂量持续口服、间歇口服冲击或间歇静脉给药[20]。
* **使用注意事项**：对于使用活性维生素D治疗SHPT的患者，应密切监测血磷水平。若出现血磷持续升高，应及时调整方案，必要时减量或暂停用药。存在严重高磷血症的患者应尽量避免使用，以防加重高磷血症[2]。
* **非透析患者**：在非透析CKD患者中，活性维生素D的使用需个案评估。若出现高钙血症，建议减量或停药[8]。
### 皮肤疾病
* **银屑病**：外用活性维生素D类似物（如卡泊三醇、他卡西醇）是银屑病的优选治疗方案。在轻度斑块型银屑病中是首选方案；在局限性脓疱型、特殊部位及反向银屑病中，推荐联合糖皮质激素使用[1]。
* **其他皮肤病**：在白癜风、掌跖角化病、痒疹、鱼鳞病、黑棘皮病等多种皮肤病中，可作为治疗选择或辅助/替代治疗，以优化疗效并减少糖皮质激素的使用[1]。
### 甲状旁腺功能减退症
* **治疗地位**：为纠正低钙血症，在补充元素钙的基础上，**建议首选活性维生素D或其类似物**，其次为大剂量普通维生素D[1]。
* **目标**：维持空腹血钙浓度在正常低值或略低于正常低值，并注意避免高尿钙症[1]。
### X连锁低磷血症（XLH）
* **常规治疗**：国际指南推荐使用活性维生素D（骨化三醇或阿法骨化醇）联合口服磷酸盐进行治疗，以改善骨软化症及其后果[5][6]。
* **注意事项**：磷酸盐补充剂不应在没有维生素D类似物的情况下单独使用，因为单独补磷会促进继发性甲状旁腺功能亢进，从而加剧肾脏磷浪费[6]。
### 其他潜在应用
* **肌少症预防**：一项针对糖尿病前期成人的随机对照试验（DPVD研究）显示，每日服用艾地骨化醇0.75 μg可显著增加握力，稳定肌肉量，并降低跌倒风险[11][12]。但需注意，该研究使用的是药理剂量的活性维生素D类似物，其结果不能直接推广至使用普通维生素D的生理性补充。
## 剂量与用法
活性维生素D的剂量需根据疾病和个体情况调整，**不应依据血清25OHD浓度来调整其剂量**[1]。
### 骨质疏松症常用剂量
* **骨化三醇**：0.25–0.5 μg/日[1][3]。
* **阿法骨化醇**：0.25–1.0 μg/日[1][3]。
* **艾地骨化醇**：0.5–0.75 μg/日[3][16]。共识推荐剂量为0.75 μg/日[1]。
### 甲状旁腺功能减退症常用剂量
* **骨化三醇**：常用剂量0.25–3.0 μg/日，超过0.75 μg/日建议分次服用[1]。
* **阿法骨化醇**：常用剂量0.5–6.0 μg/日，其升血钙作用弱于骨化三醇，剂量约为后者的1-2倍[1]。
### X连锁低磷血症（XLH）常用剂量
* **成人**：骨化三醇0.50–0.75 μg/日，阿法骨化醇0.75–1.5 μg/日，联合磷酸盐（以元素磷计）750–1600 mg/日[6]。
* **儿童**：骨化三醇20-50 ng/kg/日，阿法骨化醇25-40 ng/kg/日，联合磷酸盐20-60 mg（元素磷）/kg/日[4]。
### 慢性肾脏病SHPT治疗剂量（血液透析患者）
* **静脉给药起始剂量**（以骨化三醇为例）：
* iPTH 300–1000 pg/mL：1 μg/次，每周3次[20]。
* iPTH 1000–1500 pg/mL：2 μg/次，每周3次[20]。
* iPTH >1500 pg/mL：3 μg/次，每周3次[20]。
* **每周最大剂量不超过9 μg**[20]。
## 安全性监测与不良反应
活性维生素D总体安全性良好，但主要风险是引起高钙血症和高尿钙症，尤其是与钙剂合用时[1][14]。
### 必需监测指标
1. **启动治疗后的监测**：建议在治疗开始后1个月、3个月及6个月监测**血钙、血磷及24小时尿钙**水平[1][3]。
2. **长期治疗监测**：此后每年至少监测两次血钙磷、24小时尿钙水平及肾功能[1]。
3. **调整依据**：应综合考虑血清钙、24小时尿钙及PTH水平来调整剂量，以防药物过量[1]。
### 高钙血症/高尿钙症处理
* **诊断标准**：成人高尿钙症诊断标准为尿钙排泄量 >7.5 mmol/d (300 mg/d)；当持续超过400 mg/d时，可能增加肾结石风险[1]。
* **处理原则**：
* 立即停止补充活性维生素D和钙剂，减少膳食钙摄入。
* 补充氯化钠溶液纠正脱水，恢复肾功能后加用**袢利尿剂**（避免使用噻嗪类利尿剂）促进尿钙排泄。
* 必要时可使用降钙素、静脉双膦酸盐或地舒单抗等骨吸收抑制剂[1]。
* **与普通维生素D中毒的区别**：活性维生素D导致的高钙血症相对容易纠正，约80%患者在停药后72小时内血钙明显下降；而普通维生素D中毒引起的高钙血症可能持续3-18个月[1]。
### 特殊人群注意事项
* **肾结石患者**：建议慎用，确保患者尿钙排泄量不高方可使用，治疗期间需密切监测24小时尿钙[1]。
* **禁忌证**：高钙血症者禁用[16]。
## 指南推荐与共识要点
1. **明确区分**：**维生素D作为营养素用于纠正缺乏；活性维生素D及其类似物为处方药，用于治疗特定疾病**，不能用于维生素D缺乏的常规补充[1][15]。
2. **骨质疏松症**：适用于老年、肾功能减退及1α-羟化酶缺乏的患者，可与其他抗骨质疏松药物（特立帕肽除外）联用，但不建议多种活性维生素D同用[14][16]。
3. **不推荐用于普通维生素D缺乏**：活性维生素D（如骨化三醇）及其类似物因高钙血症风险较高、治疗窗窄，不推荐用于治疗普通的维生素D缺乏症[15]。
## 证据缺口
当前证据对某些特定人群（如严重肝功能不全者）的剂量调整方案、不同活性维生素D类似物在非骨骼疾病（如免疫调节）中的头对头比较研究，以及超长期（>10年）使用的安全性数据仍相对有限。
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**结论**：活性维生素D及其类似物是治疗骨质疏松症、CKD-MBD、甲状旁腺功能减退症及多种皮肤病的有效处方药物，但其使用必须严格掌握适应证，并遵循个体化剂量调整与严密监测血钙、尿钙的原则，以平衡疗效与安全性。
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**免责声明**：以上内容基于提供的文献资料合成，旨在为医疗专业人员提供临床参考。所有治疗决策需结合具体患者情况、最新药品说明书及临床指南，由执业医师作出。
