心绞痛诊疗指南
不稳定型心绞痛的诊疗指南
## 临床证据与诊疗框架
不稳定型心绞痛（Unstable Angina, UA）是急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndromes, ACS）的一种，其定义为存在心肌缺血症状（如静息或轻微活动时胸痛），但无心肌损伤/坏死的心肌标志物升高证据[9]。根据检索到的文献，其诊断与治疗遵循分层管理原则，核心在于快速识别、风险分层和及时干预。
**以下图表展示了急性冠脉综合征的分类体系，其中不稳定型心绞痛是重要组成部分：**
*Figure: 基于心电图和肌钙蛋白水平对急性冠脉综合征进行分层分类的流程图，明确了不稳定型心绞痛与各类心肌梗死的区别[3]。*
## 诊断要点
根据多部指南共识，不稳定型心绞痛的诊断需结合病史、症状、心电图及生物标志物进行综合判断[2][8]。
1. **病史与危险因素**：具有冠心病（包括经皮冠状动脉介入治疗术后）、高血压、糖尿病病史，或存在血脂异常、吸烟、腹型肥胖等危险因素[8]。
2. **临床症状**：符合以下至少一项[8]：
* 静息时发作心绞痛，持续时间通常≥20分钟。
* 1个月内新发心绞痛，表现为自发型与劳力型并存。
* 既往稳定型心绞痛，近1个月内恶化（发作更频繁、时间延长或痛阈降低）。
3. **心电图表现**：发作时静息心电图可出现以下至少一项[8]：
* 两个或更多相邻导联ST段压低≥0.1 mV。
* 对称性T波倒置。
* 变异型心绞痛可表现为一过性ST段抬高。
4. **生物标志物**：高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）水平**未超过**正常参考值上限的第99百分位数（即无心肌坏死证据），这是与NSTEMI的关键鉴别点[3][9]。
## 风险评估
早期风险分层是指导治疗决策的关键。常用工具包括TIMI风险评分和GRACE风险评分。
* **TIMI风险评分**：包含7项指标（年龄≥65岁、≥3个冠心病危险因素、已知冠脉狭窄≥50%、7天内使用阿司匹林、近期心绞痛发作、ST段偏移≥0.5mm、心肌标志物升高），每项1分。评分越高，死亡或不良事件风险越高[12]。对于评分>3分的高危患者，应尽早请心内科会诊[12]。
* **GRACE风险评分**：用于评估住院期间和出院后长期死亡风险。评分>140分被定义为高危NSTEMI（包括高危UA），提示需要更积极的干预策略[1]。
## 急性期管理（基于急诊/住院流程）
综合多部指南，不稳定型心绞痛的急性期管理遵循以下标准化流程[11][12]：
### 1. 一般处理与监测
* **氧疗**：对于动脉血氧饱和度<90%、呼吸窘迫或其他低氧血症高危特征的患者，应给予辅助氧疗[11]。
* **心电监护**：所有患者均应持续心电监护[12]。
* **镇痛**：对给予最大耐受剂量抗缺血药物后仍有持续缺血性胸痛的患者，可静脉注射硫酸吗啡[11][12]。
### 2. 抗缺血治疗
* **硝酸酯类药物**：舌下含服硝酸甘油用于缓解急性发作。若疼痛不缓解，在收缩压>90 mmHg的前提下，可考虑静脉输注硝酸甘油（通常从0.6 mg/hr开始，根据需要调整）[12]。
* **β受体阻滞剂**：如无禁忌证（如低血压、心动过缓、高度房室传导阻滞、心力衰竭、严重哮喘），对于高危患者可考虑使用（如静脉缓慢注射阿替洛尔5 mg）[12]。
* **钙通道阻滞剂**：适用于血管痉挛性心绞痛（Prinzmetal‘s angina）或对β受体阻滞剂不耐受的患者[12]。
### 3. 抗血小板治疗
* **阿司匹林**：抗血小板治疗的基石。如无禁忌，所有患者应立即口服负荷剂量**150-300 mg**，随后长期维持**75-100 mg/天**[11]。
* **P2Y₁₂受体抑制剂**：除非存在极高出血风险等禁忌证，应在阿司匹林基础上联合一种P2Y₁₂受体抑制剂，并维持至少12个月[11]。选择包括：
* **替格瑞洛**：负荷剂量**180 mg**，维持剂量**90 mg**，每日两次。
* **氯吡格雷**：负荷剂量**300-600 mg**，维持剂量**75 mg/天**。
### 4. 抗凝治疗
* **低分子肝素**：比普通肝素剂量效应相关性更好，肝素诱导血小板减少症发生率更低。常用**依诺肝素**，剂量为**1 mg/kg**，皮下注射，每12小时一次[11][12]。
* **普通肝素**：根据活化凝血时间或体重调整剂量，常用于拟行经皮冠状动脉介入治疗的患者[11]。
* **磺达肝癸钠**：作为替代选择，剂量为**2.5 mg**，皮下注射，每日一次[12]。
## 血运重建策略
血运重建（经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术）的决策基于缺血症状、心肌缺血证据及风险评估。
* **高危/极高危患者**：对于存在血流动力学不稳定、反复或持续性胸痛、急性心力衰竭、危及生命的心律失常或动态心电图改变（特别是间歇性ST段抬高）的极高危患者，以及GRACE评分>140的高危患者，建议进行**早期**（<24小时）侵入性策略（冠状动脉造影±血运重建）[1]。
* **中低危患者**：可考虑进行**择期**侵入性策略或药物保守治疗，但若在强化药物治疗下仍有缺血症状及存在较大范围心肌缺血证据，且预判血运重建获益大于风险，则推荐进行血运重建[11]。
## 长期二级预防与危险因素管理
根据2025年ACC/AHA指南，血脂管理是不稳定型心绞痛患者长期管理的核心[4]：
1. **高强度他汀治疗**：推荐用于所有无禁忌证的ACS患者，以降低主要不良心血管事件风险 **[Class I, Level A]**[4]。
2. **非他汀类降脂药物**：
* 对于已使用最大耐受剂量他汀治疗后，低密度脂蛋白胆固醇仍**≥70 mg/dL (≥1.8 mmol/L)**的患者，推荐加用非他汀类降脂药物 **[Class I, Level A]**[4]。
* 对于低密度脂蛋白胆固醇在**55-69 mg/dL (1.4-1.8 mmol/L)**的患者，加用非他汀类药物是合理的 **[Class IIa]**[4]。
* 对于他汀不耐受的患者，推荐使用非他汀类降脂治疗 **[Class I]**[4]。
## 中医诊疗参考
根据《不稳定型心绞痛中医诊疗专家共识》，中医辨证论治可作为辅助治疗手段。共识采用GRADE分级标准，为中医、中西医结合临床医师提供了诊断、辨证、治疗、预防和调护的指导性意见，旨在提高中医诊治水平[10]。
## 结论
不稳定型心绞痛的管理是一个从急诊快速诊断、风险分层、急性期药物干预到长期二级预防的连续过程，核心在于通过抗血小板、抗凝、抗缺血治疗稳定斑块、缓解症状，并根据风险分层决定是否及何时进行血运重建。
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*本文内容基于检索到的临床指南与文献生成，旨在为医疗专业人员提供参考，不构成个体化医疗建议。临床决策需结合患者具体情况并参考最新官方指南。*
