Bachmann束与希浦氏系统起搏

## 概述 Bachmann束起搏与希浦系统起搏（Conduction System Pacing, CSP）是心脏生理性起搏领域的两大重要分支，分别针对心房和心室水平的电-机械同步性进行优化。Bachmann束起搏主要应用于心房起搏以预防房颤（AF），而希浦系统起搏（包括希氏束起搏[HBP]和左束支区域起搏[LBBAP]）则旨在维持或恢复心室生理性激动顺序，用于心动过缓、心力衰竭及房室结消融（AVNA）后的起搏治疗。 ## Bachmann束起搏 ### 解剖学基础与生理学意义 心房间存在三条电传导通路：经Bachmann束的心房顶部及前部传导、经右肺静脉水平连接左右心房的后部传导（卵圆窝传导），以及经冠状窦口及冠状窦肌袖延伸至左房下壁的下部传导[12]。在大多数健康人群中，Bachmann束是窦性除极波从右房快速传导至左房的主要途径，但其解剖变异较大——约三分之一的人群存在Bachmann束缺失或与周围心房肌无法区分[12]。 ### 临床证据与推荐 Bachmann束起搏能够促进房间传导，缩短总心房激活时间，改善心房收缩同步性。2022年一项回顾性研究提示，与右心房间隔和心耳起搏相比，Bachmann束起搏可能显著降低房颤的发生率、复发率及房颤负荷[3]。然而，目前仍需更多的多中心大样本随机对照试验（RCT）来进一步验证其对预防房颤的长期效果和最佳应用策略[3]。 ## 希浦系统起搏（CSP） ### 定义与分类 希浦系统起搏是指通过直接夺获心脏传导系统（而非局部心肌）来实现心室生理性激动的起搏方式，主要包括[11][13]： - **希氏束起搏（HBP）**：直接夺获房室束（His束），激活其所有纤维。起搏导线可位于三尖瓣心房侧（近端）或心室侧（远端），希氏束电位至QRS间期通常≥35 ms[11]。 - **左束支区域起搏（LBBAP）**：夺获分叉前的左束支主干，激活其所有分支。起搏导线位于室间隔深部，距远端希氏束电位约1-2 cm，左束支电位至QRS间期约25-34 ms[11]。 **以下图示展示了HBP与LBBP的电生理特征、导线定位及影像学表现：**  *Figure: 展示了希氏束起搏（HBP）与左束支起搏（LBBP）的电生理波形、导线定位及影像学表现，包括不同电压下的QRS时限变化、左室激活时间（LVAT）及导线间距等关键参数* ### 临床适应证与证据 #### 1. 预防起搏诱导性心肌病 既往研究显示，高起搏负荷、起搏QRS时限>160 ms及术前低LVEF是起搏诱导性心肌病的危险因素[5]。HBP通过维持生理性心室激动顺序，可逆转右心室起搏诱导的左心室功能障碍。一项猪模型研究证实，HBP能够逆转右心室起搏诱导的心肌脂肪酸和葡萄糖代谢异常，并减轻内质网应激和炎症反应[8]。 #### 2. 房室结消融（AVNA）联合起搏 对于永久性房颤合并症状性心动过缓或药物控制心室率不佳的患者，AVNA联合CSP是一种有效的生理性起搏策略[3]： - **HBP联合AVNA**：总体手术成功率可达95%，起搏QRS波时限明显窄于右心室心尖部起搏，术后心功能（NYHA分级）、6分钟步行距离等显著改善[3]。 - **LBBAP联合AVNA**：与HBP相比，临床获益相似，但植入成功率更高、起搏参数更佳、并发症更少，且手术时间和X线透视时间更短[3]。 #### 3. 心脏再同步化治疗（CRT） 对于CRT适应证患者，HBP可作为冠状窦导线植入失败后的治疗选择[7]。此外，HBP优化的CRT（HOT-CRT）和LBBAP优化的CRT（LOT-CRT）等新型策略，利用希浦系统起搏保留右心室正常传导，联合左心室心外膜起搏，以期达到比传统双心室起搏更佳的再同步治疗效果[3]。 ### 指南推荐 | 适应证 | 推荐类别 | 证据等级 | 来源 | |--------|----------|----------|------| | 持续性房颤伴症状性心动过缓，推荐永久起搏 | Ⅰ | C | 中国房颤管理指南2025[3] | | 房颤合并心衰行AVNA后，应考虑希浦系统起搏 | Ⅱa | - | 希氏-浦肯野系统起搏中国专家共识[3] | | LVEF正常的房颤患者行AVNA后，可考虑HBP或LBBAP | Ⅱb | C | 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS房颤指南[3][9] | | 高起搏负荷患者，可考虑HBP预防起搏诱导性心肌病 | Ⅱb | - | 2024 HFA/EHRA共识[7] | ### 技术要点与注意事项 - **夺获确认**：HBP夺获应通过输出递减时的QRS形态转变、程控刺激及V6导联R波峰值时间等标准进行确认[10][11]。 - **起搏阈值**：单极HBP夺获阈值应<2.5 V/0.5 ms，理想目标≤1.5 V/0.5 ms；双极感知振幅应>2 mV[11]。 - **阈值稳定性**：中期随访中，高达15%-28%的患者HBP夺获阈值升高>1 V[10]。 - **安全性考量**：对于起搏依赖、高度房室传导阻滞或计划行AVJ消融的患者，可考虑植入备用心室导线[11]。 ## 总结 Bachmann束起搏与希浦系统起搏分别从心房和心室层面实现生理性起搏。Bachmann束起搏在预防房颤方面显示出初步临床价值，但尚需更多RCT验证。希浦系统起搏（HBP和LBBAP）在预防起搏诱导性心肌病、AVNA后起搏及CRT替代治疗中具有明确临床获益，其中LBBAP因植入成功率高、参数稳定而日益受到关注。当前指南对CSP的推荐级别多为Ⅱa-Ⅱb类，大型随机对照试验数据仍相对有限，长期安全性和有效性有待进一步验证。 > 以上内容基于检索到的文献证据综合生成，仅供临床参考。具体患者管理决策应结合个体情况并参照最新指南及药品说明书。

## Bachmann束起搏与希浦系统起搏的操作难度与推广可行性分析 ### 一、Bachmann束起搏 #### 操作难度 Bachmann束起搏的解剖基础存在显著个体差异——约三分之一的人群Bachmann束缺失或与周围心房肌无法区分[12]。这导致术中定位高度依赖术者对心房间传导通路的解剖理解及电生理标测经验。目前该技术尚未形成标准化的植入流程或专用工具，操作难度相对较高，且缺乏大规模临床数据支持其常规应用。 #### 推广可行性 - **证据基础薄弱**：目前仅有一项回顾性研究提示其可能降低房颤发生率及负荷[3]，尚缺乏多中心RCT验证。 - **缺乏指南推荐**：当前国内外房颤管理指南（如《中国心房颤动管理指南2025》）及生理性起搏指南均未将Bachmann束起搏纳入推荐。 - **结论**：Bachmann束起搏目前仍处于临床探索阶段，不具备普及推广的条件。 --- ### 二、希浦系统起搏（CSP） #### 操作难度 CSP的操作难度因具体技术而异，总体高于传统右心室起搏（RVP）和双心室起搏（BVP）。 | 技术类型 | 操作难度 | 关键挑战 | |----------|----------|----------| | **希氏束起搏（HBP）** | 高 | ① 希氏束定位困难，需精确标测His电位；② 导线固定稳定性差；③ 夺获阈值易升高（中期随访中15%-28%患者阈值升高>1 V[10]）；④ 束支阻滞纠正时需输出依赖性QRS形态转变确认[5] | | **左束支区域起搏（LBBAP）** | 中-高 | ① 需经室间隔深部植入导线，存在室间隔穿孔、传导系统损伤、冠状动脉间隔支损伤等风险[7]；② 需确认左束支夺获（V6导联R波峰值时间≤100 ms等标准[5]）；③ 学习曲线较HBP短，但仍有穿孔风险 | **关键操作要点**（基于2023 HRS/APHRS/LAHRS指南[5]及2023 EHRA共识[6]）： - **HBP夺获确认**：需通过输出递减时的QRS形态转变、程控刺激及V6导联R波峰值时间等标准进行确认[5]。 - **LBBAP夺获确认**：刺激至V6导联R波峰值时间（V6 RWPT）≤100 ms，且与基线左束支电位至V6 RWPT一致[5]。 - **阈值目标**：单极HBP夺获阈值应<2.5 V/0.5 ms，理想目标≤1.5 V/0.5 ms[11]。 **以下图示展示了HBP纠正束支阻滞的输出依赖性特征及LBBAP的解剖定位：**  *Figure: 选择性HBP（Panel A）在1.4V输出下将LBBB的QRS时限从150 ms缩窄至90 ms；非选择性HBP（Panel B）在2.0V输出下将RBBB的QRS时限从160 ms缩窄至120 ms，展示了输出依赖性夺获特征*  *Figure: 右前斜位（RAO）透视下，LBBAP靶区位于His束（HB）至右心室心尖（RV apex）连线远端15-35 mm处，角度范围-10°至30°* #### 推广可行性 **有利因素**： 1. **临床证据逐步积累**：多项研究证实HBP联合AVJ消融总体手术成功率可达95%[1]；LBBAP植入成功率更高、起搏参数更佳、并发症更少[1]。 2. **指南推荐逐步明确**： - 《希氏-浦肯野系统起搏中国专家共识》建议，对于房颤需要心室起搏、持续性房颤行AVNA以及房颤伴QRS波增宽HFrEF患者，可应用CSP[1]。 - 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS指南建议，LVEF正常的房颤患者行AVNA后，可考虑HBP或LBBAP（Ⅱb，C）[1]。 - 2024 HFA/EHRA共识指出，对于房颤合并心衰行AVNA后，应考虑CSP[1]。 3. **技术可及性提升**：近年来专用递送导管系统的应用使HBP手术成功率显著提高[2]；LBBAP可在无电生理标测系统辅助下完成，更易在具备起搏器植入经验的中心推广[4]。 **不利因素**： 1. **学习曲线陡峭**：CSP需要术者具备扎实的传导系统解剖知识和电生理标测技能。 2. **长期数据不足**：目前CSP证据多来自观察性研究或小样本RCT，缺乏长期随访数据[3]。 3. **阈值稳定性问题**：HBP的阈值升高问题仍待解决[10]。 4. **培训需求**：2024 HFA/EHRA共识明确指出，若CSP被证实为更优方案，需对医师进行系统培训以确保广泛采用[4]。 --- ### 三、综合结论 | 技术 | 操作难度 | 推广可行性 | 当前阶段 | |------|----------|------------|----------| | Bachmann束起搏 | 高（解剖变异大，无标准化流程） | 低（证据不足，无指南推荐） | 临床探索阶段 | | 希氏束起搏（HBP） | 高（定位困难，阈值不稳定） | 中（有指南推荐，但学习曲线陡峭） | 可选择性应用 | | 左束支区域起搏（LBBAP） | 中-高（较HBP易掌握，有穿孔风险） | 中-高（成功率更高，参数更优） | 快速推广阶段 | **核心结论**：Bachmann束起搏目前不具备推广条件。希浦系统起搏（尤其是LBBAP）因其更高的植入成功率、更稳定的起搏参数及明确的临床获益，正在从选择性应用向更广泛推广过渡，但需解决术者培训、长期安全性数据积累及标准化操作流程建立等关键问题。当前指南推荐级别多为Ⅱa-Ⅱb类，大型RCT结果将决定其能否成为标准治疗。 > 以上内容基于检索到的文献证据综合生成，仅供临床参考。具体患者管理决策应结合个体情况并参照最新指南及药品说明书。