射血分数保留心衰治疗指南

Question

射血分数保留的心衰。目前治疗指南建议。

Accepted Answer

## 临床证据与指南建议根据检索到的国内外最新指南与专家共识，射血分数保留的心力衰竭（HFpEF，LVEF ≥ 50%）的治疗策略已发生重大转变，从过去缺乏有效药物转变为拥有基于高级别证据的推荐方案。核心治疗目标为改善症状、提高生活质量、降低心力衰竭住院和心血管死亡风险。 ### 核心药物治疗推荐基于DELIVER和EMPEROR-Preserved等关键随机对照试验（RCT）的结果，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）已成为HFpEF治疗的基石。其他药物则根据患者特征和LVEF水平进行分层推荐。 | 药物类别/名称 | 核心推荐与适应人群 | 推荐强度与证据等级 | 关键循证依据与获益 | | :--- | :--- | :--- | :--- | | **SGLT2抑制剂** (达格列净、恩格列净) | **所有**慢性HFpEF患者，以降低心衰住院或心血管死亡风险。 | **强推荐，A级证据**[2]。国内外指南均为**I类推荐**[1]。 | DELIVER（达格列净）与EMPEROR-Preserved（恩格列净）试验证实，可降低主要复合终点（心血管死亡或心衰恶化）风险约**21%**（HR 0.79， 95% CI 0.69-0.91）[1]。 | | **血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂** (ARNI：沙库巴曲缬沙坦) | 推荐用于降低心衰住院风险，**尤其适用于LVEF相对较低（≤57%）的HFpEF患者**[2]。 | **强推荐，B级证据**[2]。 | PARAGON-HF试验事后分析显示，在LVEF ≤57%的亚组中，ARNI降低心衰住院和心血管死亡复合终点风险**22%**（RR 0.78， 95% CI 0.64-0.95）[2]。 | | **非奈利酮** (非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂) | 推荐用于降低心衰恶化事件或心血管死亡复合终点风险。 | **强推荐，A级证据**[2]。 | FIDELITY预设的HFpEF亚组分析显示，非奈利酮降低心血管死亡或心衰住院风险**18%**（HR 0.82， 95% CI 0.69-0.98）[2]。 | | **盐皮质激素受体拮抗剂** (MRA：螺内酯) | 如非奈利酮不可及，可考虑用于**症状性**HFpEF患者以降低心衰住院风险。 | **条件性推荐，B级证据**[2]。 | TOPCAT试验美洲地区事后分析提示螺内酯可能有益。NICE 2025指南也建议考虑使用MRA[4]。 | | **胰高血糖素样肽-1受体激动剂** (GLP-1 RA) / **葡萄糖依赖性促胰岛素多肽/GLP-1 RA** (GIP/GLP-1 RA) | 推荐用于**合并肥胖**的HFpEF患者（无论是否合并2型糖尿病），以减轻体重、改善心衰症状和运动能力，并降低心血管死亡或心衰恶化风险。 | **条件性推荐，B级证据**[2]。 | STEP-HFpEF等研究显示，司美格鲁肽（GLP-1 RA）可显著改善HFpEF肥胖患者的症状和运动功能。 | | **血管紧张素II受体拮抗剂** (ARB：如坎地沙坦) | 如果ARNI不可及，可考虑使用以降低心衰住院风险，尤其对LVEF相对较低的患者。 | **条件性推荐，B级证据**[2]。 | CHARM-Preserved试验显示坎地沙坦可减少心衰住院。CCS/CHFS指南也建议考虑[3]。 | | **利尿剂** (如袢利尿剂) | 推荐用于有**液体潴留**证据的HFpEF患者，以缓解症状和体征（如呼吸困难、水肿）。 | **强推荐，A级证据**[2][3]。 | 对症治疗的基础，可快速改善充血症状。 | ### 基于病因分型的个体化管理 HFpEF具有高度异质性，2025中国专家共识强调在病因分型基础上进行针对性管理[2]。这是优化治疗的关键环节。 | 病因分型 | 核心管理建议 | | :--- | :--- | | **HFpEF-1：血管疾病相关** | • **高血压**：积极控制血压（如<65岁目标120-129/70-79 mmHg）。降压药物**首选ARNI**，其次为ACEI/ARB、β受体阻滞剂[2]。 • **冠心病**：使用他汀类药物；有心肌缺血证据者考虑血运重建。 | | **HFpEF-2：心肌病相关** | • **心脏淀粉样变（ATTR-CA）**：推荐使用**氯苯唑酸**以延缓疾病进展[2]。 • **肥厚型心肌病**：使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂改善症状。 | | **HFpEF-3：右心和肺动脉疾病相关** | • **肺动脉高压**：根据相关指南进行多学科管理。 • **睡眠呼吸暂停**：持续气道正压通气（CPAP）可能有益。 | | **HFpEF-4：瓣膜病和心律失常相关** | • **心房颤动**： - **节律控制**：推荐对HFpEF合并房颤患者进行**导管消融**以改善预后[2]。药物可选胺碘酮、决奈达隆等。 - **抗凝**：所有患者均建议长期抗凝，非瓣膜性房颤首选新型口服抗凝药（NOAC）。 | | **HFpEF-5：心脏外疾病相关** | • **2型糖尿病/肥胖**：推荐使用SGLT2i、GLP-1 RA/GIP-GLP-1 RA。 • **慢性肾脏病**：eGFR >20-25 ml/min/1.73m²时，推荐使用ARNI、达格列净或恩格列净以降低心肾事件风险[2]。 • **铁缺乏**：可考虑静脉补铁以改善症状（证据主要支持HFrEF/HFmrEF，HFpEF数据有限）[7]。 | ### 非药物治疗与综合管理 1. **运动康复**：**强推荐**用于改善HFpEF患者的运动耐量和生活质量（B级证据）[2][6]。 2. **体重管理**：对于肥胖患者，减重是核心治疗策略之一[2][6]。 3. **患者教育与团队协作**：强调对患者进行疾病教育，并由多学科团队（心内科、全科、康复科、营养科等）进行全程管理[4]。 4. **不推荐的治疗**：常规使用β受体阻滞剂（除非有其他适应证）、伊伐布雷定、外源性硝酸盐、PDE5抑制剂、sGC刺激剂以及心房分流装置用于治疗HFpEF[2]。 ### 治疗流程与决策要点当前HFpEF的管理已形成清晰的决策路径：**首先启动SGLT2i作为基础治疗；随后根据患者LVEF水平、症状、肥胖状况及病因分型，分层加用ARNI、非奈利酮/螺内酯或GLP-1 RA等药物；同时始终贯穿利尿剂缓解症状、病因治疗和运动康复**。 ### 证据现状与未来方向 HFpEF治疗证据在近5年取得突破性进展，SGLT2i的推荐是基于多项大型RCT的A级证据。ARNI和非奈利酮的推荐也得到重要亚组或预设分析的支持。然而，HFpEF的异质性意味着仍需更多研究来优化不同表型患者的治疗选择。针对特定病因（如心脏淀粉样变）的精准治疗是当前最具前景的方向之一。 --- **免责声明**：以上信息基于当前检索到的医学文献和指南合成，仅供临床参考。具体的治疗方案需结合患者个体情况，由执业医师最终决策。