新生儿营养基础与进展指南

根据您提供的多部国内外最新指南与共识，我将为您系统梳理新生儿营养支持的基础、肠内营养（Enteral Nutrition, EN）与肠外营养（Parenteral Nutrition, PN）的最新进展与核心推荐。 ## 引言 新生儿，尤其是早产儿和危重症患儿，生长发育迅速，代谢旺盛，对营养物质需求极高[12]。早期营养供给不足与宫外生长迟缓（Extrauterine Growth Restriction, EUGR）密切相关，而EUGR又与远期神经认知功能障碍及成年后慢性代谢综合征风险增高有关[2]。因此，优化新生儿营养支持策略是改善其近期生存质量与远期预后的关键[2][6]。当前指南普遍强调“肠内营养优先”的原则，并在无法建立或耐受肠内营养时，及时、规范地启动肠外营养[2][6][12]。 ## 一、 肠内营养（EN）的最新进展与核心推荐 肠内营养是最符合生理的营养方式，具有促进胃肠道发育、维持肠道菌群平衡等非营养性益处[6]。近年来，指南在启动时机、喂养策略及特殊人群管理方面有显著进展。 ### 1. 启动时机与喂养策略 * **早期启动**：对于病情稳定的早产儿或低出生体重儿，应尽早开始肠内喂养[10]。世界卫生组织（WHO）建议，在可能的情况下应给予母乳，若无法获得母乳，使用配方奶喂养也比延迟启动肠内喂养或仅使用肠外营养更为可取[10]。 * **标准化喂养方案**：使用基于循证医学的标准化喂养管理策略，可有效促进全肠内喂养的建立，缩短肠外营养时间，改善营养结局，且不增加坏死性小肠结肠炎（Necrotizing Enterocolitis, NEC）或死亡风险[6]。 * **母乳优先**：应尽可能提供亲母母乳，初乳的供给尤为重要[10]。若亲母母乳不足或无法获得，应优先使用捐赠人乳[9][10]。 ### 2. 特殊情况的肠内营养管理 针对存在外科疾病、血流动力学不稳定等特殊情况的早产儿，2024年专家共识提出了具体管理建议[5]。 * **核心原则**：在保证安全的前提下，应尽早建立肠内营养，尽快达到全肠内喂养[5]。研究表明，生后前2周内更多的肠内喂养和能量-蛋白质摄入，有利于早产儿的神经元发育和脑白质成熟[5]。 * **管理目标**：旨在解决因疾病因素和医疗干预导致的喂养延迟、反复禁食或加奶缓慢等问题，从而缩短住院时间，降低EUGR发生率[5]。 ### 3. 新生儿肠造口术后的营养支持 2024年临床指南专门针对新生儿肠造口术后这一特殊情境，提供了从肠内营养管理、肠外营养管理到出院后随访（包括瘘口关闭）的全面推荐[1]。这体现了营养支持个体化、精细化管理的重要进展。 ## 二、 肠外营养（PN）的最新进展与核心推荐 当新生儿（尤其是早产儿和危重儿）不能通过肠内营养满足需求时，肠外营养是挽救生命的重要措施[2][3]。然而，长时间PN可能导致多种并发症，如PN相关性肝病/胆汁淤积（PNALD/PNAC）、中心静脉导管相关性血流感染、代谢性骨病等[2]。因此，最新指南在PN的启动、组分优化及监测方面提出了更精细的建议。 ### 1. 适应证与启动时机 * **明确适应证**：适用于不能或不能完全耐受肠道喂养的新生儿，包括早产儿、先天性消化道畸形、获得性消化道疾病等[12]。当经胃肠道摄入不能达到所需总热量的70%或总热量<100 kcal/(kg·d)时，应考虑PN支持[12]。 * **启动时机**： * **早产儿**：根据英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南，胎龄<31⁺⁰周的早产儿应从出生开始接受PN，直至过渡到肠内喂养[14]。对于胎龄≥31⁺⁰周的早产儿，需在生后72小时内评估肠内喂养进展，若进展不足，则应启动PN[14]。 * **美国肠外肠内营养学会（ASPEN）指南**：强调早期积极的PN可提高救治成功率，并对PN开始时间、氨基酸和脂肪乳的最佳剂量等提供了循证推荐[4][8]。 ### 2. 营养组分与剂量的精细化 国内外指南对PN液各组分的推荐剂量在不断更新和细化，旨在提供充足营养的同时减少并发症。 * **能量与液体**：需根据出生体重、日龄、临床状况（如是否存在水肿、不显性失水增加等）个体化制定[2][3]。 * **氨基酸**：主张早期（生后24小时内）启用，以促进正氮平衡和生长。ASPEN等指南对最佳起始剂量和递增方案有具体推荐[4][8]。 * **脂肪乳**：不仅是能量来源，还提供必需脂肪酸。指南对脂肪乳的起始时间、剂量、输注速率以及不同类型脂肪乳（如含鱼油脂肪乳）的应用进行了探讨，以降低PNALD风险[2][4]。 * **电解质、维生素与微量元素**：这些微量营养素的推荐量是研究热点和难点。有分析指出，我国早期指南对钙、镁等电解质的推荐量与欧洲指南存在差异，且新生儿维生素的补充剂量尚缺乏充足的循证依据，有待进一步研究[12]。 ### 3. 监测与并发症防治 * **严密监测**：需常规监测血糖、电解质、肝肾功能、血脂谱等，以及时发现和处理代谢紊乱[2][3]。 * **防治并发症**：重点在于预防PNALD和导管相关感染。策略包括尽早建立肠内喂养、优化PN配方（如使用含鱼油脂肪乳）、避免过度喂养以及严格执行无菌操作[2]。 ## 三、 肠内与肠外营养的协同与过渡 理想的营养支持是EN与PN的有机结合与平稳过渡。 * **“肠内优先，肠外补充”**：一旦肠道功能允许，应尽早开始EN，即使初始剂量很小（如微量喂养），也能发挥其非营养性生理作用[6]。随着EN耐受性增加并逐渐加量，可同步、等比例减少PN，直至实现全肠内喂养[2]。 * **个体化方案**：对于先天性膈疝等特殊疾病的新生儿，需制定从出生到出院的个体化营养管理框架，以促进适宜的线性生长和体重增长，并处理如胃食管反流等常见问题[7]。 ## 四、 当前的研究重点与未来方向 尽管指南提供了详细建议，但仍存在许多证据空白领域。欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养学会（ESPGHAN）等组织共识指出了未来的研究重点[13]： 1. **总能量摄入与远期结局的关系**：需要明确总能量摄入、追赶生长速度与远期代谢功能、神经认知结局之间的关联。 2. **宏量营养素的最佳摄入量**：为实现最佳结局，蛋白质、脂肪、碳水化合物的最佳配比仍需高质量研究。 3. **实践中的不确定性**：如PN液中多种添加剂（电解质、维生素）的相容性与配制顺序、特殊新生儿群体（如ECMO支持患儿）的营养支持策略等，均需更多证据[11][12]。 ## 结论 新生儿营养支持已进入基于高质量证据和精细化管理的新阶段。**肠内营养**方面，强调早期启动、母乳优先及针对特殊情况的标准化管理[5][6][10]。**肠外营养**方面，聚焦于精准的启动时机、优化的营养素配方以及并发症的积极防治[2][4][14]。临床实践的核心在于遵循“肠内优先”原则，实现EN与PN的安全、有效协同与过渡，以最大程度地支持新生儿生长，改善其远期预后。未来研究需通过多中心合作和长期随访，解决现有指南中的不确定性，为临床提供更坚实的循证依据。 *以上信息整合自2022年至2025年期间发布的国内外最新指南与专家共识，仅供医疗专业人士参考。具体临床决策需结合患儿个体情况。*

根据您提供的指南文献，新生儿营养支持，特别是针对早产儿和需要特殊医疗干预的新生儿，其营养管理并非一成不变，而是根据其生理状态和生长需求划分为几个明确的阶段。这些阶段的划分旨在提供个体化、与生理需求相匹配的营养支持策略。 ## 引言 新生儿，尤其是早产儿，从宫内到宫外的过渡是一个动态过程，其代谢状态、器官功能和营养需求在出生后迅速变化[2]。因此，营养支持策略需要根据这些变化进行阶段性调整，以促进适宜的追赶生长，同时避免过度喂养或营养不足带来的风险[1][2]。 ## 新生儿营养支持的阶段性划分 根据欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）指南的详细分类，新生儿出生后的营养支持主要经历以下三个阶段[2]： ### 第一阶段：过渡期 * **时间范围**：通常为出生后的前 **2至5天**。 * **生理特征**：此阶段新生儿经历生理性体重下降，主要是由于体液从细胞外间隙转移以及摄入不足所致。肾功能尚未完全成熟，对水、电解质的调节能力有限[2]。 * **营养支持目标**： * **维持代谢稳定**：提供基础能量，防止低血糖和过度分解代谢。 * **谨慎补充液体和电解质**：根据体重变化、尿量和血清电解质水平，精细调整液体和电解质的输入，以平稳度过生理性体重下降期，避免液体超负荷或脱水[2]。 * **启动肠内营养**：对于病情稳定的新生儿，应尽早开始微量肠内喂养（如亲母母乳或捐赠人乳），以促进胃肠道功能发育[6][10]。 * **肠外营养角色**：对于无法经口喂养或肠内喂养不足的患儿（如极早产儿、危重儿），需在此阶段启动肠外营养（PN）以补充能量和蛋白质[14]。但PN液中的电解质补充需特别谨慎，需参考此阶段的特殊推荐量[2]。 ### 第二阶段：恢复期 * **时间范围**：从生理性体重下降最低点开始，至**体重恢复至出生体重**。 * **生理特征**：肾功能逐渐改善，开始出现正氮平衡和体重增长的趋势。 * **营养支持目标**： * **实现体重恢复**：通过增加肠内和/或肠外营养的供给，支持体重稳步回升至出生体重。 * **逐步增加营养摄入**：在过渡期的基础上，逐步增加氨基酸、脂肪和葡萄糖的供给，以满足生长所需的能量和蛋白质[2][4]。 * **促进肠内喂养进展**：积极增加肠内喂养的量和频率，目标是尽快建立全肠内喂养，从而为减少并最终停止肠外营养创造条件[5][6]。 ### 第三阶段：稳定生长期 * **时间范围**：从体重恢复至出生体重后开始，通常覆盖**出生后第一个月及以后**。 * **生理特征**：各器官系统功能进一步成熟，进入一个相对稳定的快速线性生长期。 * **营养支持目标**： * **支持追赶生长**：提供充足的能量、蛋白质、维生素和矿物质，以支持类似于宫内生长速度的线性生长和体重增长，实现理想的“追赶性生长”[1]。 * **优化营养配方**：此阶段的营养需求（尤其是蛋白质/能量比、钙磷摄入）与宫内晚期相似但可能更高。需根据生长曲线、生化指标（如血尿素氮、碱性磷酸酶）个体化调整肠内或肠外营养配方[1][2]。 * **完成向全肠内喂养的过渡**：对于大多数新生儿，此阶段应已实现全肠内喂养。对于仍需部分PN支持的患儿，需持续评估其肠内喂养耐受性，并计划PN的撤离。 ## 特殊情境下的阶段划分 值得注意的是，上述“三阶段”模型主要基于生理状态。对于存在特定疾病（如先天性消化道畸形、肠造口）的新生儿，其营养支持阶段划分可能更为复杂。例如，2024年发布的《新生儿肠造口术后营养支持临床指南》提出了涵盖**住院期间肠内/肠外营养管理**和**出院后至瘘口关闭**的长期营养支持框架，这可以视为针对特殊人群的延伸阶段[1]。 ## 结论 综上所述，新生儿营养支持是一个动态、分阶段的管理过程，主要划分为**过渡期、恢复期和稳定生长期**[2]。每个阶段都有其独特的生理特点和明确的营养支持目标。临床实践中，医务人员需准确识别新生儿所处的阶段，并据此制定和调整营养策略，从最初的维持代谢稳定，逐步过渡到支持积极的追赶生长，最终实现安全、有效的全肠内喂养，为新生儿的近期生存和远期健康奠定坚实基础。 *以上信息基于现有指南文献整理，具体临床决策需结合患儿个体情况。*

是的，根据您提供的上下文，**2020年确实有一份重要的澳大利亚新生儿肠外营养指南更新**。 这份指南的全称为 **《Guidelines for Australasian Standardized Neonatal Parenteral Nutrition Formulations in 2020》**（2020年澳洲新生儿肠外营养标准化配方指南）[1]。 ## 指南背景与更新目的 该指南是对 **2014年澳大利亚新生儿肠外营养（PN）标准化配方共识指南** 的更新[1]。共识组回顾了最新的研究数据，针对2014版指南在临床应用中仍存在的问题，对配方进行了进一步优化和修订[1]。 ## 2020版指南的核心更新要点 与2014版相比，2020版指南在多个关键参数上做出了调整，旨在为临床提供更精确、更优化的推荐[1]： 1. **总能量推荐**： * 明确了肠外营养期间的总能量推荐范围为 **90~110 kcal·kg⁻¹·d⁻¹**[1]。 * 相比之下，2014版指南的推荐范围更宽（89~120 kcal·kg⁻¹·d⁻¹），新版指南的推荐更为集中[1]。 2. **分阶段能量目标**： * 指南将能量供给分为三个阶段，并给出了具体目标[1]： * **第一阶段（适应期）**：**50~60 kcal·kg⁻¹·d⁻¹**。 * **第二阶段（增长期）**：**100~120 kcal·kg⁻¹·d⁻¹**。 * **第三阶段（肠外营养期）**：当以肠外营养为主时，目标为 **90~100 kcal·kg⁻¹·d⁻¹**[1]。 3. **其他营养素与液体量**： * 指南还更新了关于**液体量、三大营养素（氨基酸、脂肪、葡萄糖）以及电解质**的最新推荐量[1]。这些更新是基于对新生儿，尤其是早产儿营养需求的最新理解，旨在优化其营养管理，促进生长并减少并发症。 ## 临床意义 该指南的发布为新生儿科医生，特别是中国的临床工作者，提供了基于最新证据的标准化肠外营养配方参考[1]。通过采纳这些更新要点，临床可以更规范地管理新生儿的肠外营养，尤其是针对早产儿这一脆弱群体，有助于改善其营养结局和远期预后[1]。 **结论**：2020年的这份澳大利亚指南是新生儿营养支持领域的一份重要循证文件，它通过细化能量供给阶段和调整推荐量，反映了该领域的最新进展和临床实践优化方向[1]。