血透患者皮肤瘙痒
血透病人皮肤瘙痒
## 临床评估与诊断
根据提供的临床证据，维持性血液透析（MHD）患者出现的皮肤瘙痒，在排除其他原发性皮肤病或系统性疾病后，应首先考虑**慢性肾脏病相关性瘙痒**。
* **流行病学**：在血液透析患者中，中重度CKD-aP的患病率可达约30%[2]。
* **诊断流程**：需详细询问病史、完善体格检查，并采用标准化量表进行严重程度分级[1]。
* **评估工具**：
* **严重程度分级**：推荐使用**改良Duo氏瘙痒评分**、**视觉模拟评分**或**数字等级评定量表**[1]。
* **生活质量影响**：可使用**5-D瘙痒量表**或**Skindex-10**等多维工具进行评估[1]。
## 病理生理机制与治疗靶点
CKD-aP的发生与多种因素相关，这为治疗提供了方向：
1. **尿毒症毒素蓄积**：蛋白结合类毒素及中大分子毒素（如β2-微球蛋白）的清除不足是核心因素之一。血液灌流可有效清除这些物质，从而改善瘙痒[1]。
2. **微炎症状态**：炎症因子（如IL-6、TNF-α）水平升高与瘙痒相关。研究显示，存在CKD-aP的MHD患者血清IL-31水平显著升高，且与瘙痒程度正相关[1]。
3. **皮肤屏障功能障碍**：透析患者常伴有皮肤干燥（皮脂缺乏症），发生率≥90%[7]。皮肤角质层含水量和皮脂减少会加重瘙痒[7]。
4. **阿片受体系统失衡**：κ-阿片受体系统在尿毒症瘙痒的病理生理中扮演重要角色，这为κ-阿片受体激动剂（如地非法林）的应用提供了理论基础[2][4]。
## 阶梯式管理策略
### 第一阶梯：基础皮肤护理与生活方式调整
* **润肤剂治疗**：对于伴有皮肤干燥的透析患者，**持续使用润肤剂**可缓解皮肤症状和瘙痒（推荐等级：1；证据水平：A）[7]。含甘油、尿素或高水分（如80%水）的凝胶/乳液被证实有效[7]。
* **非药物干预**：温水淋浴可能具有止痒效果[2]。应避免搔抓，穿着宽松棉质衣物。
### 第二阶梯：常规药物治疗
当基础护理效果不足时，可考虑以下药物（证据级别不一）：
* **加巴喷丁/普瑞巴林**：是治疗尿毒症瘙痒的常用药物，但需根据肾功能调整剂量[2][4]。
* **抗组胺药**：如氯雷他定，可作为一线选择，但对多数CKD-aP患者效果有限[4]。
* **局部镇痛剂**：如含薄荷醇、樟脑或苯酚的洗剂，可作为一线外用治疗[4]。
* **其他口服药**：米氮平、舍曲林、孟鲁司特等在部分研究中显示出改善瘙痒的潜力，但需更多证据支持[2]。
### 第三阶梯：血液净化强化治疗
对于中重度瘙痒（如改良Duo氏评分>12分或VAS评分≥7分），在常规治疗基础上，建议联合**血液灌流**治疗[1]。
* **治疗方案**：**每周1次**血液透析联合血液灌流（HD+HP）治疗2小时，可显著提高对iPTH、β2-MG等毒素的清除率，改善瘙痒症状[1]。
* **疗效数据**：研究显示，HD联合HA130型灌流器治疗8周后，患者VAS评分可从`(8.46±0.72)`分降至`(6.50±0.82)`分；联合HA330型灌流器效果更优，可降至`(4.63±0.79)`分[9]。短期高频（每周3次）HD联合HA130治疗可迅速改善症状[9]。
### 第四阶梯：新型靶向药物
对于常规治疗疗效不足的中重度CKD-aP患者，可考虑**地非法林**。
* **机制**：选择性κ-阿片受体激动剂[5]。
* **疗效**：一项纳入378例血液透析患者的RCT显示，静脉注射地非法林组有51.9%的患者在24小时最严重瘙痒强度数字评分量表上评分降低≥3分，而安慰剂组为30.9%（RR 1.65）[4]。
* **地位**：已被NICE等指南推荐用于常规治疗疗效不佳的血液透析患者[5]。
### 第五阶梯：中医药辅助治疗
* **尿毒清颗粒**：Meta分析显示，尿毒清颗粒可显著改善透析患者的皮肤瘙痒症状，降低VAS评分（SMD = -1.90）[3]。其作用可能与调节钙磷代谢、改善微炎症、减少毒素蓄积有关[3]。
## 治疗监测与目标
1. **量化评估**：治疗前后应使用上述标准化量表（如VAS、改良Duo氏评分）客观评估瘙痒程度的变化。
2. **综合管理**：瘙痒常伴随睡眠障碍、抑郁情绪等，需一并评估和处理。HD+HP治疗也被证实可改善MHD患者的睡眠质量[9]。
3. **个体化方案**：治疗选择需结合瘙痒严重程度、患者合并症、经济因素及治疗意愿制定。
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**免责声明**：以上信息基于现有临床文献合成，仅供医疗专业人士参考。临床决策需结合患者具体情况进行个体化判断，并参考最新官方指南。
