失眠用药推荐

失眠治疗的核心原则是**首选非药物干预（尤其是失眠认知行为治疗，CBT-I）**，药物治疗仅在必要时作为辅助或二线选择，且应遵循**短程、小剂量起始、按需使用**的原则。 ## 临床证据与疗效 ### 一线药物：非苯二氮䓬类药物 (Non-BZDs) 与新型苯二氮䓬受体激动剂 (BZRAs) - **适应症**：入睡困难、睡眠维持障碍。 - **代表药物**：唑吡坦、右佐匹克隆、佐匹克隆、扎来普隆、地达西尼。 - **证据**：多项指南推荐作为首选药物[1][13][15]。其半衰期较短，可减少次日残余效应和日间功能损害，依赖风险相对较低[7]。 - **特殊人群剂量调整**：根据FDA建议，女性使用唑吡坦的推荐剂量应降低（即释剂型从10 mg降至5 mg，缓释剂型从12.5 mg降至6.25 mg）[1]。 ### 二线/替代药物：食欲素双受体拮抗剂 (DORAs) - **适应症**：入睡困难、睡眠维持障碍，尤其适用于有依赖风险顾虑的患者。 - **代表药物**：达利雷生、苏沃雷生、莱博雷生。 - **证据**：DORAs通过抑制觉醒信号促进睡眠，不改变睡眠结构，且无明显的耐受性、戒断或反跳性失眠风险[15]。在伴有情绪共病的中度慢性失眠中，可作为首选[5]。 ### 三线/共病管理药物：具有镇静作用的抗抑郁药 - **适应症**：伴有焦虑/抑郁症状的慢性失眠患者。 - **代表药物**：曲唑酮、米氮平、低剂量多塞平。 - **证据**：作为长期管理的基石药物，尤其适用于共病情绪障碍的患者[5][7]。米氮平对伴有抑郁和食欲不振的患者可能特别有效[6]。 ### 其他药物 - **褪黑素受体激动剂**：雷美替胺、阿戈美拉汀。适用于入睡困难或昼夜节律紊乱者[5][7]。阿戈美拉汀兼具抗抑郁和催眠作用[13]。 - **苯二氮䓬类药物 (BZDs)**：艾司唑仑、阿普唑仑、劳拉西泮等。因存在肌松、认知损害及药物依赖风险，**不推荐作为一线用药**，尤其应避免在老年人、认知障碍或服用阿片类药物的患者中使用[1][6][9]。 ## 禁忌症与注意事项 - **绝对禁忌**：对任何药物成分过敏者禁用。肝肾功能损害、重症肌无力、中重度阻塞性睡眠呼吸暂停患者禁用BZDs[7]。 - **相对禁忌与慎用**： - **老年人**：BZDs或镇静催眠药不应作为一线治疗[1]。使用唑吡坦等药物时需警惕跌倒和认知功能减退风险[4]。 - **妊娠/哺乳期**：首选非药物治疗（CBT-I）。药物治疗需在医生指导下，权衡利弊并签署知情同意书[4]。 - **共病精神疾病**：失眠伴抑郁/焦虑时，首选CBT-I；若无效，推荐使用具有镇静作用的抗抑郁药或阿戈美拉汀[13]。 - **药物相互作用**：与阿片类药物合用时需谨慎，尤其是BZDs[6]。 ## 给药方案与剂量调整 - **给药方式**：推荐**间歇治疗**或**按需服药**，频率为每周3-5次[13]。 - 预期入睡困难：睡前5-10分钟服用。 - 上床后30分钟仍不能入睡：立即服用。 - 夜间醒来无法再入睡，且距预期起床时间>5小时：可服用短半衰期药物。 - **疗程**：一般不超过4周。超过4周需重新评估[13]。 - **停药**：应**逐渐减量**，避免突然停药导致失眠反弹。常用方法为每2周减少1/4剂量，或由连续治疗改为间歇治疗[13]。对于BZDs和Z-drugs，建议每周减量10%-25%[10]。 ## 指南推荐 - **NCCN指南（老年肿瘤/姑息治疗）**：强调非药物方法优先。若需用药，推荐短程、最低有效剂量。对于单纯入睡困难，可考虑DORAs、雷美替胺、褪黑素或BZRAs。对于难治性失眠，可考虑抗精神病药（如喹硫平、奥氮平）或镇静抗抑郁药[1][6]。 - **中国指南（2023/2025版）**：推荐non-BZDs/新型BZRAs作为首选。共病抑郁时推荐镇静抗抑郁药或阿戈美拉汀[13]。 - **VA/DoD指南（2025）**：建议在药物治疗中**避免使用**抗精神病药、BZDs、苯海拉明和曲唑酮[9]。 - **欧洲指南（2025）**：推荐CBT-I为一线。药物包括短中效BZDs、Z-drugs、DORAs和褪黑素受体激动剂[10]。 ## 中成药治疗 根据《中成药治疗失眠临床应用指南（2023年）》，在辨证论治基础上，中成药可作为辅助治疗[11]。 - **肝郁脾虚证**：逍遥散/丸（强推荐，C级证据）。 - **肝血不足证**：酸枣仁汤（强推荐，D级证据）。 - **伴抑郁焦虑**：在抗抑郁/焦虑治疗基础上，联合舒眠胶囊、乌灵胶囊、百乐眠胶囊或甜梦口服液，可进一步改善睡眠质量（2C级证据）[11]。 **以下流程图总结了失眠的临床管理路径：** **图1：成人慢性失眠障碍临床管理路径**  *Figure: 该流程图强调了以行为干预（CBT-I/BBT-I）为首选，药物治疗为短期辅助，难治性病例需转诊至睡眠专科的阶梯式管理策略。* **图2：CBT-I联合药物与物理治疗的综合策略**  *Figure: 该图阐述了CBT-I在失眠治疗中的核心地位，其与药物联合可增效减毒，与物理治疗联合具有协同作用。* **图3：催眠药物更换或减停流程**  *Figure: 该流程图提供了针对不同类别催眠药物（BZDs、Z-drugs、抗抑郁药、DORAs）的标准化减停或更换方案，强调BZDs和Z-drugs需逐步减量。* ## 结论 失眠的药物治疗应遵循**阶梯化、个体化**原则，以**CBT-I**为基石，根据患者的具体症状（入睡困难/维持困难）、共病情况及风险因素，在**短程、按需、最低有效剂量**的指导下，选择合适的药物类别。 > 以上内容基于检索到的文献证据，仅供临床参考。具体用药决策需结合患者个体情况，并严格遵循官方药品说明书及最新临床指南。

## 结论 褪黑素并非治疗成人慢性失眠的一线药物，其推荐使用场景高度局限于特定人群（如儿童/青少年入睡性失眠、老年失眠、昼夜节律失调型睡眠觉醒障碍）和特定剂型（缓释片），且不同人群的推荐剂型和剂量差异显著。 ## 临床证据与疗效 ### 成人慢性失眠：不推荐常规使用 - **指南共识**：多项国际权威指南（包括美国睡眠医学会AASM 2017、美国医师学会ACP 2016、欧洲睡眠研究会ESRS 2017、VA/DoD 2019）均**不建议**将褪黑素用于成人慢性失眠的治疗，证据等级为弱推荐、极低质量[7]。 - **中国指南（2023版）**：明确指出褪黑素**仅用于**昼夜节律失调型睡眠觉醒障碍（如昼夜节律延迟综合征、时差相关性失眠）的短期应用，**不建议作为常规药物治疗失眠**[10]。 - **巴西指南（2023）**：同样指出褪黑素在成人慢性失眠中缺乏有效性证据，不推荐常规治疗计划[11]。 ### 特定人群的有效性证据 | 人群 | 推荐情况 | 推荐剂型/剂量 | 证据等级 | |------|----------|---------------|----------| | **55岁以上中老年失眠** | 推荐使用 | 褪黑素缓释片 2 mg | B级证据，Ⅰ级推荐[10] | | **儿童/青少年入睡性失眠** | 推荐使用（非药物干预无效后） | 即释剂型，起始0.5 mg，最大5 mg | 专家共识[9] | | **ASD儿童失眠** | 推荐使用 | 药物级褪黑素，起始1-3 mg，最大10 mg | B级推荐[14] | | **RBD（快速眼动期睡眠行为障碍）** | 推荐使用 | 3-6 mg，最大12 mg，睡前服用，**不建议缓释剂型** | 2B级[4] | | **昼夜节律延迟综合征/时差** | 推荐短期使用 | 0.3-5.0 mg，入睡前2-3小时服用 | A级证据[10] | | **COMISA（失眠共病OSA）** | **不推荐**使用褪黑素 | — | 1B级[8] | ### 儿童入睡性失眠的管理流程 **以下流程图展示了正常发育儿童入睡性失眠的阶梯式管理策略：**  *Figure: 该流程图强调从睡眠卫生教育、行为干预（如消退法）开始，无效后再考虑添加低剂量褪黑素（MLT），并设定了1周随访、3-4周后尝试停药等明确的监测和退出策略。* ## 剂型选择与剂量推荐 ### 即释剂型 (Immediate-Release Melatonin, IRM) - **适用场景**：入睡困难、昼夜节律失调、儿童/青少年失眠、RBD - **给药时机**：睡前30-60分钟服用[9][14] - **剂量范围**： - 成人入睡困难：0.3-5.0 mg[10] - 儿童起始剂量：0.5 mg，可逐步增加至最大5 mg（根据年龄）[9] - ASD儿童：起始1-3 mg，最大10 mg[14] - RBD：3-6 mg，最大12 mg[4] ### 缓释剂型 (Prolonged-Release Melatonin) - **适用场景**：55岁以上中老年失眠（入睡困难或睡眠维持障碍） - **推荐剂量**：2 mg，睡前服用[10] - **注意事项**：**不建议**用于RBD患者[4]，**不建议**用于老年患者因担心浓度持续过高[7] ### 药物级 vs. 膳食补充剂 - **关键区别**：市售褪黑素作为膳食补充剂，其含量和纯度不受FDA/NMPA严格监管，不同品牌间差异显著[7][14]。 - **推荐**：AAN指南推荐使用**含量确定的药物级褪黑素**或高纯度褪黑素（B级推荐）[14]。目前我国尚无褪黑素作为药物上市，市面上均为膳食补充剂，其临床效果需进一步证实[4]。 ## 安全性 ### 常见不良反应 - 晨起头痛、日间困倦、遗尿、头晕、腹泻、皮疹[4][14] - 不良反应通常轻微，减量后可耐受 ### 长期安全性 - **短期使用（≤4周）**：安全性良好，无严重不良事件报道[14] - **长期使用**：AAN指南指出缺乏长期安全性数据，褪黑素可能抑制下丘脑-性腺轴，干扰青春期正常发育（B级推荐）[14]。但近期研究未观察到长期使用对儿童生长和青春期发育的不利影响[14] - **大剂量（≥10 mg/d）**：可抑制性激素分泌[10] ### 特殊人群注意事项 - **妊娠/哺乳期**：安全性数据有限，应避免使用[7] - **阿尔茨海默病痴呆患者**：NICE指南**不推荐**使用褪黑素管理失眠[7] - **β受体阻滞剂使用者**：褪黑素补充可改善β受体阻滞剂引起的失眠（2.5 mg/晚）[7] ## 结论 褪黑素的选择应基于**适应人群**和**临床目标**： - **55岁以上中老年失眠**：优先选择**褪黑素缓释片 2 mg** - **儿童/青少年入睡困难**：选择**即释剂型**，从**0.5 mg**起始，睡前30-60分钟服用 - **RBD**：选择**即释剂型 3-6 mg**，**避免缓释剂型** - **昼夜节律失调/时差**：选择**即释剂型 0.3-5.0 mg**，入睡前2-3小时服用 - **成人慢性失眠**：**不推荐**使用褪黑素，应优先考虑CBT-I或其他药物（如non-BZDs、DORAs） > 以上内容基于检索到的文献证据，仅供临床参考。具体用药决策需结合患者个体情况，并严格遵循官方药品说明书及最新临床指南。

## 结论 对于以“睡眠浅”（即睡眠维持障碍，表现为夜间频繁觉醒或早醒）为主要表现的失眠，药物治疗应优先选择**半衰期较长、能覆盖整夜睡眠**的药物，如**双食欲素受体拮抗剂（DORAs）** 或**中效非苯二氮䓬类药物**，同时需严格评估共病情况（尤其是OSA和情绪障碍）并优先联合CBT-I。 ## 临床证据与疗效 ### 一线推荐：双食欲素受体拮抗剂 (DORAs) - **适应症**：入睡困难、睡眠维持障碍（即“睡眠浅”的核心表现）[12]。 - **代表药物及剂量**： - **达利雷生 (Daridorexant)**：25-50 mg，睡前口服[6][12]。 - **莱博雷生 (Lemborexant)**：5-10 mg，睡前口服（老年人推荐5 mg）[6][12]。 - **苏沃雷生 (Suvorexant)**：10-20 mg，睡前口服[6]。 - **证据**：DORAs通过抑制觉醒信号促进睡眠，不改变睡眠结构，且**无明显的耐受性、戒断或反跳性失眠风险**[11][14]。多项RCT证实其能显著改善入睡后觉醒时间（WASO）和总睡眠时间（TST）[11]。加拿大德尔菲共识（100%共识）指出，DORAs的副作用谱优于苯二氮䓬类和Z-drugs[11]。 ### 一线替代：中效非苯二氮䓬类药物 (Non-BZDs) - **适应症**：入睡困难、睡眠维持障碍[12]。 - **代表药物及剂量**： - **右佐匹克隆 (Eszopiclone)**：1-3 mg，睡前口服[6][14]。 - **佐匹克隆 (Zopiclone)**：3.75-7.5 mg，睡前口服[8]。 - **唑吡坦缓释片 (Zolpidem ER)**：6.25-12.5 mg，睡前口服（女性推荐6.25 mg）[6][14]。 - **证据**：中国指南（2023版）推荐作为首选药物（A级证据，Ⅰ级推荐）[12]。右佐匹克隆在长达12个月的研究中显示出相对较低的耐受性[11]。 ### 二线/共病管理：具有镇静作用的抗抑郁药 - **适应症**：伴有焦虑/抑郁症状的慢性失眠患者，尤其适用于睡眠维持障碍[12]。 - **代表药物及剂量**： - **多塞平 (Doxepin)**：3-6 mg，睡前口服（老年人剂量减半）[6][12]。 - **曲唑酮 (Trazodone)**：25-150 mg，睡前口服[6][12]。 - **米氮平 (Mirtazapine)**：7.5-30 mg，睡前口服[6][12]。 - **证据**：作为长期管理的基石药物，尤其适用于共病情绪障碍的患者[5][12]。NCCN指南指出米氮平对伴有抑郁和食欲不振的患者可能特别有效[6]。 ### 其他药物 - **褪黑素缓释片 (Melatonin PR 2 mg)**：欧洲批准用于55岁以上中老年人群失眠的治疗（B级证据，Ⅰ级推荐）[12]。对“睡眠浅”的改善证据有限，不推荐作为常规首选[12]。 - **苯二氮䓬类药物 (BZDs)**：如艾司唑仑、劳拉西泮等。因存在肌松、认知损害及药物依赖风险，**不推荐作为一线用药**，尤其应避免在老年人、认知障碍或服用阿片类药物的患者中使用[6][10][12]。 ## 禁忌症与注意事项 - **绝对禁忌**：对任何药物成分过敏者禁用。肝肾功能损害、重症肌无力、中重度阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者禁用BZDs[10]。 - **相对禁忌与慎用**： - **老年人**：BZDs或镇静催眠药不应作为一线治疗[6]。使用Z-drugs时需警惕跌倒和认知功能减退风险[6]。 - **共病OSA（COMISA）**：选择药物治疗需把握获益与风险的平衡。右佐匹克隆可改善OSA患者的客观睡眠质量，对呼吸事件无明显恶化（2C级推荐）[10]。BZDs因镇静和肌松作用可能诱发和加重OSA，应慎用[10]。 - **妊娠/哺乳期**：首选非药物治疗（CBT-I）。药物治疗需在医生指导下，权衡利弊[12]。 - **药物相互作用**：与阿片类药物合用时需谨慎，尤其是BZDs[6]。 ## 给药方案与剂量调整 - **给药方式**：推荐**间歇治疗**或**按需服药**，频率为每周3-5次[12]。 - 对于睡眠维持障碍（睡眠浅），可选择半衰期较长的药物（如右佐匹克隆、DORAs）于睡前服用。 - **疗程**：一般不超过4周。超过4周需重新评估[12]。 - **停药**：应**逐渐减量**，避免突然停药导致失眠反弹。常用方法为每2周减少1/4剂量，或由连续治疗改为间歇治疗[12]。 **以下流程图总结了失眠的临床管理路径：** **图1：成人慢性失眠诊断与治疗路径**  *Figure: 该流程图强调了以CBT-I为首选，药物治疗为短期辅助，并根据症状特点（入睡困难/睡眠维持障碍）选择合适药物的阶梯式管理策略。* **图2：失眠治疗药物分类与安全性概览**  *Figure: 该图将失眠治疗药物按安全性和有效性进行分层，绿色区域（DORAs）代表安全性更优，黄色区域（Z-drugs、BZDs）需关注安全性，橙色区域（超说明书用药）安全性和有效性证据不明确。* **图3：催眠药物减停或更换流程**  *Figure: 该流程图提供了针对不同类别催眠药物（BZDs、Z-drugs、抗抑郁药、DORAs）的标准化减停或更换方案，强调BZDs和Z-drugs需逐步减量，而DORAs和褪黑素受体激动剂可直接停药或换药。* ## 结论 对于以“睡眠浅”为主要表现的失眠，**DORAs（达利雷生、莱博雷生）** 因其良好的安全性和对睡眠维持的明确疗效，可作为一线优选。**中效Non-BZDs（右佐匹克隆）** 是有效的替代选择。若共病焦虑/抑郁，应优先考虑**具有镇静作用的抗抑郁药（多塞平、曲唑酮、米氮平）**。所有药物治疗均应在CBT-I基础上进行，并遵循短程、按需、最低有效剂量的原则。 > 以上内容基于检索到的文献证据，仅供临床参考。具体用药决策需结合患者个体情况，并严格遵循官方药品说明书及最新临床指南。