糖尿病酮症酸中毒抢救流程

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病严重的急性代谢并发症，需按急症处理。以下基于《中国糖尿病防治指南（2024版）》[2][4][6]及国际主流指南[1][3][5]的推荐，结合典型化验值，阐述标准抢救流程。 ## 核心结论 DKA抢救的核心是**补液、胰岛素、补钾**三大支柱，需在监测下同步进行，并根据化验结果动态调整。 ## 1. 初始评估与诊断 **诊断标准**（需同时满足）[2][5]： - 血糖 ≥ 11.1 mmol/L - 血β-羟丁酸 ≥ 3.0 mmol/L 或尿酮体强阳性（++以上） - 动脉血pH < 7.3 或 血HCO₃⁻ < 18 mmol/L **严重程度分级**（基于pH/HCO₃⁻）[2][15]： - **轻度**：pH 7.25-7.30，HCO₃⁻ 15-18 mmol/L - **中度**：pH 7.00-7.24，HCO₃⁻ 10-15 mmol/L - **重度**：pH < 7.00，HCO₃⁻ < 10 mmol/L ## 2. 抢救流程（按优先级） ### 第一步：补液（首要措施） - **初始**：0.9%生理盐水，首小时1000 mL（15-20 mL/kg）[2][9]。 - **后续**：最初2-4小时内以500-1000 mL/h速度输注[4][8]；之后根据脱水程度、电解质及尿量调整，24小时内补足预估丢失量（约100 mL/kg）[1][2]。 - **血糖降至13.9 mmol/L时**：换用5%葡萄糖+0.45% NaCl，维持血糖在8-12 mmol/L[2][15]。 ### 第二步：胰岛素治疗 - **启动时机**：**必须在血钾 > 3.3 mmol/L后方可开始**，否则优先补钾[1][3][13]。 - **方案**：持续静脉输注（IV）普通胰岛素（RI）0.1 U/kg/h[2][9]。 - **重症**：可先静脉推注0.1 U/kg，随后0.1 U/kg/h维持[2]。 - **目标**：血糖下降速度50-75 mg/dL/h（约2.8-4.2 mmol/L/h）[9][13]。 - **血糖降至13.9 mmol/L后**：胰岛素减至0.05-0.10 U/kg/h，同时输注含糖液[2][15]。 ### 第三步：补钾（关键安全步骤） 几乎所有DKA患者存在总体钾缺乏（3-5 mmol/kg），但初诊时血钾可正常或偏高[1][3]。补钾时机与剂量严格依据血钾水平： | 血钾水平 (mmol/L) | 处理策略 | 补钾浓度/速度 | | :--- | :--- | :--- | | **> 5.5** | 暂不补钾，密切监测 | 0 | | **5.0 - 5.5** | 开始补钾（需尿量 > 40 mL/h）[2][4] | 20-30 mmol/L 加入液体中 | | **3.5 - 5.0** | 常规补钾 | 40 mmol/L 加入液体中[3][16] | | **< 3.5** | **优先补钾，暂停胰岛素** | 40-60 mmol/L，或10-20 mmol/h 静脉泵入[1][3] | | **< 3.3** | **立即停止胰岛素，全力补钾** | 10-20 mmol/h 静脉泵入，直至 > 3.3 mmol/L[1][3] | **目标**：维持血钾在4-5 mmol/L[9][13]。 ### 第四步：纠酸（保守原则） - **指征**：仅当动脉血pH < 7.0时考虑[2][4][15]。 - **方案**：5% NaHCO₃ 125 mL 静脉滴注，2小时后复查pH，必要时重复，直至pH ≥ 7.0[15]。 - **注意**：不常规使用，因其可能加重低钾、导致反常性细胞内酸中毒及延迟酮体清除[1]。 ## 3. 典型化验示例与动态调整 **假设病例**：男性，45岁，T1DM，因恶心、呕吐、呼吸深快入院。 | 时间点 | 血糖 (mmol/L) | 血钾 (mmol/L) | pH | HCO₃⁻ (mmol/L) | 阴离子间隙 | 处理调整 | | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | | **入院时** | 28.5 | 5.8 | 7.05 | 6 | 22 | 诊断重度DKA。立即补液（NS 1000 mL/h）。血钾>5.5，暂不补钾。 | | **2小时后** | 22.0 | 4.8 | 7.15 | 10 | 18 | 血钾降至5.0以下，尿量>40 mL/h。**开始补钾**：每升NS加KCl 40 mmol。胰岛素0.1 U/kg/h持续。 | | **6小时后** | 15.0 | 3.6 | 7.25 | 14 | 14 | 血钾偏低。**增加补钾浓度**至每升加KCl 60 mmol。血糖下降速度达标。 | | **8小时后** | 13.0 | 4.2 | 7.32 | 18 | 10 | 血糖<13.9 mmol/L。**换用5%葡萄糖+0.45% NaCl**。胰岛素减至0.05 U/kg/h。 | | **12小时后** | 10.5 | 4.0 | 7.38 | 22 | 8 | 阴离子间隙关闭，pH正常。DKA纠正。准备过渡为皮下胰岛素。 | ## 4. 处方示例（模拟24小时医嘱） **处方1：补液与补钾** - 0.9%氯化钠注射液 1000 mL + 氯化钾注射液 30 mL（3.0 g） 静脉滴注，前2小时500 mL/h，后6小时250 mL/h - 0.9%氯化钠注射液 500 mL + 氯化钾注射液 20 mL（2.0 g） 静脉滴注，8小时维持 - 5%葡萄糖注射液 500 mL + 0.45%氯化钠注射液 + 氯化钾注射液 15 mL（1.5 g） 静脉滴注，8小时维持（血糖降至13.9 mmol/L后启用） **处方2：胰岛素** - 生理盐水 50 mL + 普通胰岛素（RI）50 U，经输液泵持续静脉输注，起始速度 0.1 U/kg/h（例如70 kg患者为7 mL/h） **处方3：纠酸（必要时）** - 5%碳酸氢钠注射液 125 mL 静脉滴注（仅当pH < 7.0时，单次） **监测医嘱**： - 血糖：每小时1次（末梢） - 血电解质（含钾）、血酮、动脉血气：每2-4小时1次 - 尿量：每小时记录 ## 5. 关键注意事项 - **低钾血症是DKA治疗中最危险的并发症**，可致致死性心律失常。胰岛素和补液会迅速将钾转入细胞内，必须提前预防性补钾[1][13]。 - **血糖正常的DKA（euDKA）**：血糖<11.1 mmol/L但存在酮症酸中毒，常见于SGLT2i使用者。治疗同经典DKA，但需早期补充含糖液[2][4]。 - **肾功能不全患者**：补液需谨慎，初始可仅用250 mL小剂量冲击并反复评估，避免容量负荷过重[13][14]。 - **过渡至皮下胰岛素**：DKA纠正（pH>7.3，HCO₃⁻≥15，阴离子间隙≤12）后，在停用静脉胰岛素前2小时给予皮下基础胰岛素[13]。 **以下流程图总结了DKA管理的核心步骤：**  *Figure: DKA管理流程图，涵盖液体复苏、胰岛素输注、钾离子补充及碳酸氢盐使用的决策路径。* > **免责声明**：以上内容为基于循证医学指南的通用治疗原则，仅供临床参考。具体治疗方案需结合患者个体情况（如年龄、心肾功能、合并症）及所在医疗机构的标准流程制定，请务必核实最新药品说明书。