💊 失眠治疗药物
治疗失眠的药物
## 临床证据与疗效
失眠的药物治疗主要基于不同的作用机制和临床证据，可分为以下几大类。以下汇总了基于当前循证指南和共识的推荐药物及其核心证据。
### 一线推荐：非苯二氮䓬类受体激动剂与食欲素双受体拮抗剂
此类药物是多数指南推荐的一线或首选药物，尤其适用于短期或中度失眠的快速改善。
| 药物类别 | 代表药物 | 主要适应症 | 关键证据与疗效数据 | 推荐级别与证据等级 |
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| **非苯二氮䓬类药物** | 唑吡坦、右佐匹克隆、佐匹克隆、扎来普隆、地达西尼 | 入睡困难型失眠（短效）；睡眠维持困难型失眠（中效） | 作为一线首选，用于短期或不伴共病的中度慢性失眠[4]。CBT-I联合唑吡坦治疗可显著提高短期应答率和缓解率，长期疗效更优[7]。 | **强推荐，A级证据**[4][7]。需遵循“按需、间断、短期”原则，疗程建议2-4周，每周非连续使用3-5天[4]。 |
| **食欲素双受体拮抗剂** | 达利雷生、苏沃雷生、**莱博雷生** | 入睡困难和/或睡眠维持困难 | DORA通过阻断食欲素受体抑制觉醒。莱博雷生已在中国获批，是首个国内上市的DORA[6]。对共病阻塞性睡眠呼吸暂停的失眠患者，短期使用DORA可能有益，但长期疗效需更多研究[3]。 | **强推荐，A级证据**[4][6][8]。尤其适用于无法耐受或传统催眠药疗效不佳者，依赖风险相对较低[7]。 |
### 二线或特定情况选择
当一线药物无效、不耐受或存在特定共病（如焦虑、抑郁、节律紊乱）时考虑。
| 药物类别 | 代表药物 | 主要适应症/适用情况 | 关键证据与疗效数据 | 推荐级别与证据等级 |
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| **苯二氮䓬类药物** | 艾司唑仑、劳拉西泮、阿普唑仑、氯硝西泮 | 伴焦虑症状的失眠；二线选择 | 根据半衰期选择：短效（如三唑仑）用于入睡困难，中效（如艾司唑仑、劳拉西泮）用于伴焦虑的失眠[4]。CBT联合氯硝西泮疗效优于单用高剂量药物[7]。 | **谨慎推荐**。对老年患者有跌倒与认知风险提示[4]。欧洲指南建议仅短期使用中短效BZDs[9]。 |
| **褪黑素受体激动剂** | 雷美替胺、他司美琼、阿戈美拉汀 | 入睡困难伴昼夜节律紊乱；或伴抑郁的失眠 | 适用于入睡困难且节律紊乱者[4]。阿戈美拉汀具有促眠和抗抑郁双重机制，CBT-I联合阿戈美拉汀可改善睡眠结构[7]。不推荐常规用于治疗共病OSA的失眠[3]。 | **特定情况推荐**。对于昼夜节律失调型睡眠觉醒障碍可短期使用[3]。 |
| **具有镇静作用的抗抑郁药** | **曲唑酮**、**米氮平**、**多塞平** | 伴有焦虑/抑郁症状的中重度慢性失眠；睡眠维持困难 | 作为长期管理的基石药物（第3级）[4]。低剂量多塞平（3-6 mg）被FDA批准用于睡眠维持困难[5][8]。米氮平对伴抑郁和厌食的患者可能尤其有效[5]。 | **共病时强推荐**。当系统识别到明显焦虑/抑郁共病信号时推荐使用[4]。需告知患者起效需2-4周[4]。 |
### 联合治疗与强化方案
用于单药疗效不佳的重度失眠。
* **经典联合方案**：镇静类抗抑郁药（第3级）联合按需使用的非苯二氮䓬类药物或DORA[4]。
* **专科强化治疗（第5级）**：用于重度难治性失眠，须在专科医生评估后使用，包括低剂量抗精神病药（如喹硫平、奥氮平）或抗癫痫药（如加巴喷丁、普瑞巴林），使用时需强制转诊并监测代谢指标[4]。
### 中成药治疗（基于辨证论治）
在常规西药基础上，联合中成药可针对特定证型改善睡眠。以下是基于证据的部分推荐：
| 中医证型 | 推荐中成药/方剂 | 关键证据与疗效数据 | 推荐级别 |
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| **心脾两虚证** | 归脾丸/胶囊、七叶安神滴丸 | 单纯使用归脾汤可降低PSQI评分[MD = -5.39, 95% CI (-6.57, -4.21), P<0.01][1]。七叶神安滴丸可降低PSQI评分[MD = -0.67, 95% CI (-0.94, -0.40), P<0.01][1]。 | 强推荐，D级证据[1] |
| **肝郁脾虚证** | 逍遥散/丸、疏肝健脾养心颗粒 | 在BzRAs基础上使用逍遥散可降低PSQI评分[MD = -1.82, 95% CI (-2.39, -1.24), P<0.01][1]。 | 强推荐，C级证据[1] |
| **肝郁化火证** | 龙胆泻肝汤 | 在BzRAs基础上使用可改善睡眠质量[MD = -1.56, 95% CI (-2.02, -1.09), P<0.01][1]。 | 强推荐，D级证据[1] |
| **痰热内扰证** | 黄连温胆汤 | 在BzRAs基础上使用可提高总有效率[RR=1.14, 95% CI (1.06,1.22)]，降低PSQI评分[MD=-0.31, 95% CI (-0.42,-0.20)][1]。 | 强推荐，B级证据[1] |
| **心胆气虚证** | 安神定志丸/汤 | 在BzRAs基础上使用可降低PSQI评分[MD = -3.97, 95% CI (-4.50, -3.44)]，增加睡眠总时间[MD = 60.00分钟, 95% CI (44.31,75.69)][1]。 | 强推荐，D级证据[1] |
| **失眠伴抑郁焦虑** | 舒眠胶囊、乌灵胶囊、百乐眠胶囊 | 在抗抑郁药基础上联合使用，对PSQI评分的改善优于单用抗抑郁药（例如舒眠胶囊联合组MD -2.23, 95% CI -2.92~-1.55）[10]。 | 2C级推荐[10] |
## 安全性考量与特殊人群
1. **基本原则**：药物治疗应遵循“按需使用”、“短期使用”和“个体化选择”三大原则[3]。
2. **依赖与耐受**：苯二氮䓬类药物和非苯二氮䓬类药物长期使用存在依赖、耐受和戒断反应风险[6]。DORA和部分抗抑郁药的依赖风险相对较低。
3. **特殊人群警示**：
* **老年人**：应避免或谨慎使用苯二氮䓬类药物和具有抗胆碱能作用的药物（如三环类抗抑郁药），因其增加跌倒、认知损害和谵妄风险[4][5]。推荐以CBT-I和非药物治疗为首选。
* **孕产妇**：药物治疗需极其谨慎。多数指南仅推荐非药物治疗[12]。如需用药，应在专业医生指导下进行，并严格评估胎儿或婴儿风险[4]。
* **肝肾功能不全者**：需注意剂量调整。肝功能异常患者可能需要降低药物剂量[1]。
4. **不推荐常规使用的药物**：
* **抗组胺药**（如苯海拉明）：虽有镇静作用，但缺乏治疗慢性失眠的严谨证据，且可能导致日间嗜睡等副作用，不推荐用于慢性失眠的治疗[8][11][12]。
* **抗精神病药**（如喹硫平）：除非用于治疗共病的精神障碍，否则不推荐用于无共病的失眠，因其证据不足且存在代谢副作用等风险[4][8][13]。
## 治疗路径与临床决策
```mermaid
flowchart TD
subgraph S1["初始评估与一线治疗"]
A["患者诊断为失眠"] --> B{"评估严重程度、<br>共病（焦虑/抑郁/OSA）<br>及患者特征"}
B --> C["首选：认知行为治疗失眠<br>（CBT-I）"]
B --> D["一线药物（按需/短期）<br>• 非苯二氮䓬类（唑吡坦等）<br>• DORA（莱博雷生等）"]
end
subgraph S2["二线或联合治疗"]
D --> E{"4周后评估疗效"}
E -- "无效或不耐受" --> F["考虑二线药物：<br>• 伴焦虑：中效BZDs（如艾司唑仑）<br>• 节律紊乱：褪黑素受体激动剂<br>• 伴抑郁：镇静类抗抑郁药（曲唑酮等）"]
E -- "部分有效/共病" --> G["考虑联合治疗：<br>镇静抗抑郁药 + 按需一线药物"]
end
subgraph S3["专科强化治疗"]
F --> H{"仍无效或重度难治"}
G --> H
H -- "是" --> I["转诊至睡眠专科<br>评估第5级方案：<br>低剂量抗精神病药/抗癫痫药<br>（需严密监测）"]
end
subgraph S4["贯穿全程的辅助治疗"]
J["辨证使用中成药<br>（如心脾两虚用归脾丸）"] --> K
L["睡眠卫生教育<br>与生活方式调整"] --> K
K["定期再评估<br>与减量/停药规划"]
end
C --> E
I --> K
```
## 关键证据缺口
1. **长期疗效与安全性**：多数药物（尤其是DORA和新型抗抑郁药）治疗慢性失眠超过数月的长期疗效和安全性数据仍不充分[4][10]。
2. **特殊人群剂量**：提供的文献中缺乏针对肝肾功能不全、老年人等特殊人群的具体剂量调整方案。
3. **中成药高级别证据**：多数中成药的推荐基于D级证据或专家意见，缺乏大规模、高质量的随机对照试验和客观睡眠监测数据支持[1][10]。
## 结论
失眠的药物治疗需基于失眠类型、共病情况、患者特征及药物风险进行个体化选择，优先选用证据充分且依赖风险低的一线药物（如非苯二氮䓬类、DORA），对共病焦虑抑郁者应考虑镇静类抗抑郁药，并始终将CBT-I作为核心或基础治疗。
