辅助生殖技术

## 辅助生殖技术概述 辅助生殖技术（Assisted Reproductive Technology, ART）是指运用医学技术和方法对配子（精子、卵子）、合子或胚胎进行人工操作，以达到受孕目的的一系列技术[2][8]。其核心是体外受精-胚胎移植（IVF-ET）技术，该技术约占美国所有ART操作的99%以上[13]。ART已成为治疗不孕不育的有效手段，全球已有超过800万名试管婴儿出生[10]。 **以下流程图系统展示了辅助生殖技术的核心手段与临床适应症：**  *Figure: 该图表系统梳理了辅助生殖技术（ART）的三大核心手段及其细分方案，并详细列举了针对男女不孕不育及优生优育的临床适应症。* ## 临床证据与诊疗路径 ### 适应症与成功率 ART适用于多种原因导致的不孕不育，包括但不限于：输卵管因素、排卵障碍、严重男性因素（如少弱畸精症、无精症）、子宫内膜异位症、不明原因不孕等[13]。根据2023年的数据，我国ART的临床妊娠率约为30.0%，活产率约为28.8%，总体成功率已接近欧美发达国家水平[3]。然而，仍有超过50%-60%的IVF周期会发生胚胎种植失败[4]。 ### 标准诊疗流程 一个完整的ART周期，特别是IVF-ET，通常持续2-3个月，主要步骤包括[12][13]： 1. **卵巢刺激**：使用促性腺激素（Gn）药物刺激卵巢，促使多个卵泡发育，期间需通过经阴道超声和血清雌二醇水平进行严密监测。 2. **扳机与取卵**：当卵泡发育成熟时，注射人绒毛膜促性腺激素（hCG）以诱导卵母细胞最终成熟。约36小时后，在镇静或麻醉下经阴道超声引导穿刺取卵。 3. **体外受精与胚胎培养**：在实验室中，将获取的卵子与精子结合进行受精。对于严重男性因素不育，常采用卵胞浆内单精子显微注射（ICSI）技术。受精卵在培养液中发育成胚胎。 4. **胚胎评估与移植**：对胚胎进行形态学评估，可选择进行胚胎植入前遗传学检测（PGT，旧称PGS/PGD）。随后将1-2个优质胚胎移植入子宫腔。为降低多胎妊娠风险，尤其对于心血管高风险患者，**单胚胎移植（SET）是首选的临床策略**[5]。 5. **黄体支持与妊娠验孕**：取卵后需补充孕激素以支持子宫内膜容受性。若成功妊娠，通常需持续补充至孕10周左右[13]。 **以下流程图详细展示了从检查到治疗的完整ART临床路径及其相关风险：**  *Figure: 该流程图概述了辅助生殖技术（ART）的临床步骤，并强调了各阶段特定的心血管及全身性风险，突出了对高危患者的注意事项。* ### 特殊人群管理 1. **低预后/卵巢低反应（POR）人群**：约有9%-24%的患者存在卵巢对促性腺激素刺激反应不良的情况[14]。2012年的博洛尼亚标准是广泛使用的诊断标准，而新的POSEIDON标准旨在对低预后人群进行更精细化的分类，以指导个体化治疗[14]。 2. **反复种植失败（RIF）**：指经历多次优质胚胎移植后仍未能成功妊娠，发生率约为15%[4]。其定义尚有争议，管理需针对可能的病因（如胚胎因素、子宫内膜容受性、免疫因素等）进行个体化评估与干预[4]。 3. **合并心血管疾病（CVD）的患者**：接受ART的女性，尤其是高龄女性，其CVD风险因素负担更高[3][5]。ART过程本身（如卵巢过度刺激综合征OHSS导致的高凝状态）和成功妊娠后的生理变化，均可能增加心血管事件风险。因此，对这类患者进行孕前心血管风险评估、并与生殖内分泌专家紧密协作至关重要[3][5]。 ## 安全性、风险与并发症 - **卵巢过度刺激综合征（OHSS）**：是促排卵过程中最严重的并发症之一，可导致血液高凝状态，对有动静脉血栓史的患者风险极高[5]。 - **多胎妊娠**：是多胚胎移植的主要风险，会增加母体（如子痫前期、妊娠期高血压）和围产儿的并发症风险[5][13]。 - **手术相关风险**：经阴道取卵术存在出血、感染风险，对于服用抗凝或抗血小板药物的患者需特别谨慎[5]。 - **心理应激**：接受ART治疗是不孕女性的重大生活应激事件，焦虑和抑郁的发生率可达10%-50%，可能影响治疗依从性和妊娠结局[10]。 ## 辅助与整合治疗策略 1. **中西医结合**：中医适宜技术（如针灸、中药）作为ART的辅助手段被广泛应用。例如，针对卵巢低反应患者，**针刺（取穴关元、双侧太溪、三阴交、太冲）联合IVF-ET治疗**被证实可提高临床妊娠率（C级证据，强推荐）[7]。中医治疗强调辨证论治，分期干预，总则以补肾、调和气血为主[6]。 2. **生育力保存**：卵子或胚胎冷冻技术日益普遍，适用于因医疗原因（如肿瘤放化疗）或社会原因（如延迟生育）需要保存生育力的个体[5]。 3. **心理干预**：主动识别并干预患者的焦虑、抑郁等不良心理应激，对于改善治疗过程和结局具有重要意义[10]。 ## 指南推荐与临床实践 - **一线治疗选择**：对于年龄>35岁、卵巢储备功能低下或不明原因不孕>4年的女性，可考虑将ART作为一线治疗方案[9]。 - **手术角色**：在IVF时代，微创生殖手术（如宫腔镜、腹腔镜）的角色已转变为：作为不孕症的主要治疗、改善IVF结局或进行生育力保存，需根据个体情况选择最合适的适应证[11]。 - **个体化与协作**：现代ART强调个性化管理策略[1]。对于复杂病例，特别是合并心血管等内科疾病的患者，**强烈建议心血管科医生与生殖内分泌科医生进行多学科协作管理**[3]。 ## 结论 辅助生殖技术是一套复杂且高度个体化的医学干预体系，其成功依赖于对适应症的精准把握、对标准化流程的严格执行、对并发症的积极防控，以及对患者身心健康的全面关怀。未来发展方向包括优化低预后人群的治疗策略、加强多学科协作以管理合并症患者，以及整合循证支持的辅助疗法以提高整体成功率。 --- *本文内容基于检索到的医学文献和指南合成，旨在为临床医生提供参考信息，不构成个体化的医疗建议。所有临床决策均需结合患者具体情况并参考最新官方指南。*

卵巢过度刺激综合征（OHSS）是一种由辅助生殖技术（ART）中控制性卵巢刺激（COS）引起的医源性、潜在危及生命的并发症，其核心病理生理机制是血管内皮生长因子（VEGF）介导的全身毛细血管通透性急剧增加。 ## 病理生理机制 OHSS的病理生理过程是一个由促性腺激素（尤其是人绒毛膜促性腺激素，hCG）触发的级联反应，其核心环节如下： 1. **血管活性物质释放**：在COS过程中，大量发育的卵泡（特别是黄素化的颗粒细胞）在hCG（外源性“扳机”或妊娠后内源性）的刺激下，过量产生并释放**血管内皮生长因子（VEGF）**[9][11]。VEGF通过结合血管内皮细胞上的受体（如FLT-1和KDR），激活下游信号通路，破坏血管内皮细胞间的紧密连接，导致血管通透性异常增高[11]。 2. **体液失衡与第三间隙积液**：血管通透性增加导致富含蛋白质的液体从血管内大量渗出，积聚于**第三间隙**，主要表现为腹水，严重时可出现胸腔积液甚至心包积液[1][3][10]。每日腹水生成量可达1-3升[11]。液体外渗导致： * **有效循环血容量减少**：引发低血容量、血液浓缩（血细胞比容升高）和低血压。 * **胶体渗透压下降**：白蛋白随液体外渗，进一步加剧液体外漏，形成恶性循环[10][11]。 3. **继发性全身影响**： * **血液高凝状态**：血液浓缩伴随抗凝血酶Ⅲ减少、纤维蛋白原升高，D-二聚体水平可显著升高，**静脉血栓栓塞（VTE）风险大幅增加**[4][11]。ART受孕女性的VTE风险较自然妊娠高2.5-3倍[4]。 * **器官灌注不足**：严重低血容量可导致肾脏灌注减少，引发少尿、急性肾损伤；肝脏灌注异常可致肝酶升高[1][3][9]。 * **电解质紊乱**：常见低钠血症、高钾血症等[9]。 **关键触发因素**：**hCG的暴露是OHSS发生的必要条件**。症状通常在hCG给药后3-7天（早发型）或至少9天后（晚发型，与妊娠相关）出现，并在约7-10天达到高峰[1][3][9]。妊娠会因持续升高的内源性hCG而延长并加重OHSS病程[1][3][9]。 ## 风险因素 识别高危人群是预防OHSS的第一步。主要风险因素包括[5][9][10]： * **患者特征**：年轻（<35岁）、低体重指数（BMI）、**多囊卵巢（PCO）或多囊卵巢综合征（PCOS）**。 * **卵巢储备指标**：高抗苗勒管激素（AMH）水平（如>3.5 ng/mL）、高窦卵泡计数（AFC）（如>24个）。 * **治疗反应**：卵巢对促性腺激素反应过度（大量卵泡发育）、取卵日血清雌二醇（E2）水平过高（如>2500 pg/mL）、获卵数多。 * **触发方式**：使用**hCG触发排卵**（相较于促性腺激素释放激素激动剂，GnRH-a触发）。 * **既往史**：有OHSS病史。 ## 预防策略（基于循证指南） 预防OHSS应贯穿于ART周期始终，采取个体化、阶梯式的策略。 ### 1. 周期前与方案选择（一线策略） * **识别高危患者**：治疗前评估AMH、AFC、BMI及PCOS病史，进行风险分层[5][6]。 * **首选拮抗剂方案联合GnRH-a触发**：对于OHSS高风险患者，**采用促性腺激素释放激素拮抗剂（GnRH-ant）方案，并使用GnRH-a（而非hCG）触发最终卵泡成熟，是预防OHSS最有效的策略，应作为一线选择**[4][7][9]。GnRH-a触发可显著降低早期和晚期OHSS的发生率[9]。 * **个体化促排卵剂量**：根据年龄、BMI、卵巢储备，从低剂量促性腺激素起始，避免过度刺激[5][9]。 ### 2. 周期中监测与调整 * **严密监测**：通过超声和血清E2水平密切监测卵巢反应[1][3][5]。 * **调整策略**： * **取消hCG触发与周期**：若刺激过程中出现OHSS早期迹象（如大量卵泡、E2过高），**应取消hCG给药**，这是防止严重OHSS的关键措施[1][3][9]。 * **“滑行”（Coasting）**：在卵泡接近成熟时，停用促性腺激素数天，仅使用GnRH-ant，待E2水平下降后再触发，可降低风险[9]。 * **调整hCG剂量**：对于仍需使用hCG触发的患者，考虑使用较低剂量（如2500-5000 IU）而非标准10000 IU[9]。 ### 3. 触发后与移植后策略 * **全胚冷冻**：对于OHSS高风险患者，在取卵后**放弃新鲜胚胎移植，将所有胚胎冷冻保存，择期进行冻融胚胎移植**。这可以避免因妊娠引起的内源性hCG加重OHSS，是预防严重OHSS的有效策略[4][7]。 * **辅助药物预防**： * **卡麦角林**：多巴胺受体激动剂，可抑制VEGF受体信号通路。在取卵后开始使用，对预防OHSS有一定效果[4][7][8]。 * **二甲双胍**：对于PCOS患者，在促排卵期间使用可能降低OHSS风险[5]。 * **避免使用扩容剂**：**不推荐**对高风险患者常规使用白蛋白、羟乙基淀粉或甘露醇等扩容剂来预防中重度OHSS[7]。 ### 4. 患者教育与监测 * **告知风险与症状**：教育患者识别OHSS的早期警告信号，如**严重盆腔痛、恶心、呕吐、体重快速增加、呼吸困难、尿量减少**等[1][3][6]。 * **妊娠后延长监测**：若患者妊娠，需评估OHSS症状至少两周，因为妊娠会使OHSS更严重和持久[1][3]。 ## 结论 OHSS的预防重于治疗。其核心在于识别高危人群，并采取以**GnRH拮抗剂方案联合GnRH-a触发**及**全胚冷冻**为主导的个体化预防策略。严密的周期监测、必要时取消hCG触发以及患者教育是多层次预防体系的重要组成部分。 --- *以上信息基于检索到的药品说明书、临床指南及专业文献合成，旨在为临床医生提供参考。所有预防与治疗决策需结合患者具体情况，并遵循最新的临床指南和药品说明书。*

基于检索到的文献，辅助生殖技术（ART）是一系列涉及体外操作人类配子（卵子、精子）或胚胎以建立妊娠的医学技术[1][13]。其核心是体外受精-胚胎移植（IVF-ET）技术，约占美国所有ART操作的99%以上[10]。 ## 临床路径与核心步骤 一个标准的ART周期，特别是IVF-ET，遵循以下临床路径[2][10][13]： **以下流程图详细展示了从检查到治疗的完整ART临床路径及其相关风险：**  *Figure: 该流程图概述了辅助生殖技术（ART）的临床步骤，并强调了各阶段特定的心血管及全身性风险，突出了对高危患者的注意事项。* 1. **卵巢刺激与监测**：使用促性腺激素（Gn）药物刺激卵巢，促使多个卵泡发育。整个过程需通过经阴道超声和血清雌二醇水平进行严密监测[2][10]。 2. **扳机与取卵**：当卵泡成熟时，注射人绒毛膜促性腺激素（hCG）以诱导卵母细胞最终成熟。约36小时后，在镇静或麻醉下经阴道超声引导穿刺取卵[2][10]。 3. **体外受精与胚胎培养**：在实验室中，将获取的卵子与精子结合进行受精。对于严重男性因素不育，常采用卵胞浆内单精子显微注射（ICSI）技术[10][13]。 **以下显微图像展示了ICSI这一关键技术的操作过程：**  *Figure: 显微图像展示了在ICSI过程中，通过固定吸管稳定处于MII期的成熟卵母细胞，并使用显微注射针穿透透明带进行单精子注射的关键步骤。* 4. **胚胎评估与移植**：对胚胎进行形态学评估，随后将1-2个优质胚胎移植入子宫腔。为降低多胎妊娠风险，尤其对于心血管高风险患者，**单胚胎移植（SET）是首选的临床策略**[2][8]。 5. **黄体支持**：取卵后需补充孕激素以支持子宫内膜容受性。若成功妊娠，通常需持续补充至孕10周左右[10][12]。 ## 主要适应症 ART适用于多种原因导致的不孕不育，包括但不限于[10]： * 输卵管因素（阻塞、缺失） * 严重男性因素（少弱畸精症、无精症） * 排卵障碍 * 子宫内膜异位症 * 不明原因不孕 * 其他治疗（如手术、促排卵）失败后 ## 成功率与影响因素 ART的成功率（临床妊娠率、活产率）受多种因素影响，其中**女性年龄是决定成功的关键因素**，抗苗勒管激素（AMH）和窦卵泡计数（AFC）是预测卵巢储备的最佳指标[11]。单次IVF周期的妊娠率约为40-50%，但多胎妊娠率可达30%，自然流产率约为15%[10]。 ## 风险与并发症 ART过程伴随一系列风险，需在治疗前充分告知患者[11][15]： 1. **卵巢过度刺激综合征（OHSS）**：促排卵药物可能诱发OHSS，其严重型发生率约为1-2%，表现为卵巢肿大、腹水/胸腔积液及血液浓缩，可增加血栓风险[2][15]。 2. **手术相关风险**：经阴道取卵可能导致出血（发生率约0.5-2%）或感染（<1%）[15]。 3. **妊娠相关并发症**： * **异位妊娠**：ART中发生率约2-5%，高于自然妊娠[15]。 * **多胎妊娠**：与移植胚胎数量直接相关，会增加母体和围产儿并发症风险[2][8][15]。 * **早期流产**：ART妊娠的流产率约15-25%[15]。 4. **血栓栓塞风险**：外源性雌激素的使用，尤其是在合并OHSS时，可能增加静脉血栓栓塞（VTE）风险[4][15]。 ## 辅助与整合策略 1. **中医适宜技术**：作为ART的辅助手段被广泛应用。例如，针对卵巢低反应患者，**针刺（取穴关元、双侧太溪、三阴交、太冲）联合IVF-ET治疗**可提高临床妊娠率（C级证据，强推荐）[5]。中医治疗强调在垂体降调、促进卵泡发育、提高子宫内膜容受性等方面发挥协同作用[3]。 2. **生育力保存**：对于因医疗原因（如肿瘤治疗）需要保存生育力的个体，可采用卵子或胚胎冷冻技术[9]。 3. **一线治疗选择**：对于年龄>35岁、卵巢储备功能低下或不明原因不孕>4年的女性，可考虑将ART作为一线治疗方案[7]。 ## 结论 辅助生殖技术是治疗不孕不育的有效且复杂的手段，其成功依赖于对适应症的精准把握、标准化流程的执行以及对并发症的积极预防与管理。临床决策应个体化，并充分考虑患者年龄、卵巢储备及合并症（尤其是心血管风险）等因素。 --- *以上信息基于检索到的医学文献、指南和共识合成，旨在为临床医生提供参考。所有治疗决策需结合患者具体情况，并遵循最新的临床指南和药品说明书。*

根据检索到的临床指南、共识及研究证据，选择性单胚胎移植（eSET）与双胚胎移植（DET）相比，在获得相似累积活产率的同时，能显著降低多胎妊娠及其相关母婴并发症的风险，是辅助生殖技术（ART）中实现健康妊娠的首选策略。 ## 研究证据与妊娠结局对比 ### 1. 多胎妊娠风险 多胚胎移植是多胎妊娠的主要原因。数据显示，移植两个优质囊胚后，双胎率可达47%至>60%[6]。而eSET能将多胎妊娠率降至与自然妊娠相似的1-2%（主要为单卵双胎）[6]。多胎妊娠显著增加母体子痫前期、妊娠期高血压、早产、低出生体重、剖宫产及新生儿脑瘫等风险[1][6][7]。 ### 2. 早产与低出生体重风险 一项包含85项研究的荟萃分析显示，与DET相比，**SET可使早产风险降低75%（OR: 0.25; 95% CI: 0.21–0.30）**[1]。随机对照试验（RCT）证据表明，eSET孕育的单胎与DET孕育的单胎相比，**早产风险降低63%（RR 0.37, 95% CI: 0.25–0.55），低出生体重风险降低75%（RR 0.25, 95% CI: 0.15–0.45）**[6]。 **以下信息图系统展示了单胚胎移植（SET）对母亲、婴儿、家庭及社会的多方面益处：**  *Figure: 该信息图以四个象限分别展示了单胚胎移植（SET）对母亲（提高安全妊娠和阴道分娩率，降低子痫前期等风险）、婴儿（提高足月产率，降低早产等风险）、社会（降低医疗经济负担）和家庭（减轻心理与经济压力）的全面益处。* ### 3. 异位妊娠与复合妊娠风险 移植胚胎数量越多，发生异位妊娠及复合妊娠（HP，即宫内合并宫外妊娠）的风险越高。一项研究显示，IVF移植胚胎数≥2个时，HP风险增加23.253倍（OR=23.253, 95% CI 1.804–299.767）[5]。**减少移植胚胎数目是降低HP发生的最有效措施**[5]。 ### 4. 累积妊娠率与活产率 尽管单次移植周期中，eSET的妊娠率可能低于DET，但**累积妊娠率（包括新鲜周期和后续冻融胚胎移植周期）在两者间相似**[6]。例如，一项研究显示eSET与DET的累积妊娠率分别为54.7%和49%[6]。对于37岁以下女性，eSET甚至能带来更高的累积活产率；对于37-40岁女性，两者的累积活产率相似[6]。 ## 指南推荐与临床实践 国际权威指南基于上述证据，给出了明确推荐： * **2024年ESHRE指南**明确指出：**没有任何临床或胚胎学因素本身能证明DET优于eSET**。该指南强调，eSET是实现健康妊娠、最小化多胎妊娠风险的最佳实践[4]。 * **2025年FIGO实践建议**推荐，为降低ART相关的早产风险，应推广单胚胎移植[1]。 * **临床适用性**：eSET最适用于囊胚期胚胎移植，因其着床率更高[6]。对于预后良好的患者（如年轻、有优质胚胎），应优先考虑eSET[6]。 ## 结论 现有高质量证据一致表明，在辅助生殖技术中，选择性单胚胎移植（eSET）在维持可接受的累积活产率的同时，能大幅降低多胎妊娠、早产、低出生体重及复合妊娠等不良结局的风险。因此，eSET应被视为ART中的标准实践，临床决策时应优先考虑，以实现母婴安全的最优结局。 --- *以上分析基于检索到的临床指南、共识及研究文献，旨在为临床决策提供参考。具体治疗方案需结合患者年龄、卵巢储备、胚胎质量及个人意愿进行个体化制定。*