急性胰腺炎诊断标准

## 急性胰腺炎 (AP) 诊疗核心要点更新 ### 一、 诊断标准更新 **核心原则**：延续“三项中满足两项”的诊断标准 [1]。 1. **特征性腹痛**：急性、持续性上腹痛。 2. **血清酶学升高**：血清脂肪酶或淀粉酶至少超过正常值上限 (ULN) 的 **3倍**。 3. **影像学证据**：腹部超声 (US) 或计算机断层扫描 (CT) 显示典型的胰腺/胰周炎症或坏死征象。 **影像学检查选择澄清** [1]： * **对比增强CT**：在评估胰腺坏死和胰周并发症方面具有较高价值，但并非所有病例均需进行。 * **磁共振成像 (MRI)**：在急性期初始诊断中的作用被适度弱化，其价值更多体现在病程后期（通常 >72~96 h）用于评估并发症（如胰腺坏死、胰周积液、胆胰管情况）。 * **核心理念**：避免在疾病早期进行不必要的影像学检查。 ### 二、 严重程度评估标准 **主要依据修订版亚特兰大 (RAC) 分类** [1][3][10][14]。 | 严重程度分级 | 核心定义 | 病死率 | | :--- | :--- | :--- | | **轻症 AP (MAP)** | 不伴有器官功能衰竭或局部/全身并发症。 | 极低 | | **中度重症 AP (MSAP)** | 伴有**一过性**器官功能衰竭（≤48 h）和/或局部/全身并发症。 | 较低 | | **重症 AP (SAP)** | 伴有**持续性**器官功能衰竭（>48 h）。 | 36% ~ 50% [14] | **其他评估工具与风险因素**： * **BISAP评分**：当前文献未提供其具体更新内容。 * **早期预警指标**：新版指南强调，**血尿素氮 (BUN) > 20 mg/dL** 和**红细胞压积 (HCT) > 44% 或持续升高**，是提示可能进展为重症 AP 的危险因素 [6]。 * **器官衰竭标准**：采用改良 Marshall 评分系统进行诊断 [10]。器官衰竭 ≥2 级是转入重症监护病房 (ICU) 的指征 [2]。 ### 三、 液体复苏新目标与策略 **核心更新**：推荐**适度积极**的液体复苏，并优先使用**乳酸林格液** [6][7][8][9]。 | 要素 | 2025 IAP/2024 ACG 指南推荐要点 | 证据等级/推荐强度 | | :--- | :--- | :--- | | **液体选择** | **乳酸林格液**优于生理盐水。 | 有条件推荐，低质量证据 [9] | | **复苏时机** | 确诊后 **24小时内**至关重要。发病48小时后开始复苏可能有害 [8]。 | 重要观点 [9] | | **补液速度** | **无低血容量**：不超过 **1.5 mL/(kg·h)** [7][8]。<br>**存在低血容量**：可给予 **10 mL/kg** 快速补液（推注）[7][8]。 | 有条件推荐，低级别证据 [9] | | **监测与调整** | 应在入院后 **6-8小时内**监测心率、血压、尿量、HCT、BUN，并据此调整 [7][8]。目标是在最初24-48小时内**防止BUN和HCT升高** [8]。 | 重要观点 [9] | | **容量过负荷风险** | 对老年、有心肾疾病史的患者需特别谨慎，警惕肺水肿及腹腔间室综合征风险 [7][8]。 | 重要观点 [9] | ### 四、 抗生素使用指征更新 **核心原则**：**反对预防性使用抗生素**，严格把握治疗性使用指征 [1][2][6][11]。 | 推荐类别 | 具体内容 | 证据质量/推荐强度 | | :--- | :--- | :--- | | **治疗指征 (强烈推荐)** | 1. **确诊胰腺外感染**（如胆管炎、肺炎）或**高度怀疑感染性胰腺坏死 (IPN)**。<br>2. **微生物学培养阳性**（血液、痰液、胆汁、尿液、引流液）。<br>3. **CT显示胰周坏死灶内存在气体泡**（提示IPN）。 | 中等质量证据 [1][2] | | **非指征 (强烈推荐)** | **单独升高的CRP、白细胞计数或降钙素原 (PCT)** 不应作为启动抗生素治疗的依据 [1][2]。 | 中等质量证据 [1][2] | | **预防性使用 (反对)** | 不推荐使用抗生素、益生菌或选择性肠道去污来预防AP相关的感染性并发症 [1][2]。 | 高质量证据 [1][2] | | **初始治疗** | 疑似IPN时，应初始经验性使用**广谱抗生素**（需覆盖革兰阴性菌和厌氧菌）[2][11]。碳青霉烯类药物在有IPN的情况下可能优于头孢菌素或氟喹诺酮类 [11]。 | 低质量证据 [2] | | **指导策略** | 基于**降钙素原 (PCT)** 的算法指导抗生素使用，可减少用药而不增加不良结局（如PROCAP研究）[11]。 | - | **备注**：IPN发生率约占所有AP患者的 **5%**，而胰腺外感染发生率可达 **14%-37.4%**，因此合理的抗生素使用率应在 **20%-40%** 之间，但临床中存在过度使用现象 [2]。 ### 五、 ERCP时机更新（胆源性胰腺炎） **核心策略**：**从“普遍早期ERCP”转向“选择性ERCP”** [6]。 * **适应症**：ERCP**仅适用于**ABP合并**急性胆管炎**或**持续性胆汁淤积**的患者 [6]。 * **不推荐**：不建议对不伴有胆管炎的重症ABP患者常规行ERCP [6]。 * **检查流程**：对于怀疑胆总管结石的ABP患者，可优先行**磁共振胰胆管造影 (MRCP) 或超声内镜 (EUS)** 以明确有无胆道梗阻 [6]。 * **PEP预防**：操作前可使用**吲哚美辛**、术中放置**胰管支架**等以降低ERCP术后胰腺炎 (PEP) 风险 [6]。 ### 六、 胰腺假性囊肿的处理时机 **定义与演变**：根据修订版亚特兰大分类，急性胰周液体积聚 (APFC) 若持续超过4周且形成完整包膜，则称为**胰腺假性囊肿 (PPC)** [3]。 **处理原则**： 1. **多数无需干预**：大多数APFC和部分PPC可自行吸收，无需干预 [3]。 2. **干预指征**：2025 IAP指南将干预指征明确为 [2]： * **感染性坏死**（临床怀疑或证实）伴临床恶化，且坏死已包裹形成（包裹性坏死，WON）。 * **有症状的持续性无菌性包裹性坏死**，例如导致：腹痛、胃肠道或胆道梗阻、营养摄入失败。 * **少见指征**：胰腺出血、肠缺血或瘘。 3. **干预时机**：倾向于在坏死组织充分**液化、包裹 (WON)** 后进行（通常为发病4周后），此时干预更安全、有效。 --- **免责声明**：以上内容基于提供的国际最新指南文献综合而成，旨在为临床医生提供循证参考。所有诊疗决策均需结合患者具体病情，并由执业医师最终判断。