新生儿窒息

## 新生儿窒息 (Neonatal Asphyxia / Birth Asphyxia) 新生儿窒息是指由于产前、产时或产后各种原因导致胎儿或新生儿在围产期发生缺氧、酸中毒，进而引起多器官系统损伤的临床病理状态[4]。全球每年因出生窒息导致的死亡超过80万例，其中中低收入国家负担尤为沉重[6]。 --- ### 诊断标准 新生儿窒息的诊断需结合产前、产时及产后指标，不同指南对诊断标准的严格程度有所差异。 **1. 临床快速评估（用于指导复苏）** - **印度国家新生儿学论坛 (NNF) 简化标准**：出生后1分钟出现喘息、呼吸不足或无呼吸，适用于快速判断复苏需求[4]。 **2. 美国儿科学会 (AAP) 及美国妇产科学会 (ACOG) 严格诊断标准（用于远期预后评估）** 需同时满足以下四项[4][5]： - **脐动脉血气分析 (uABG)**：pH < 7.00（胎儿酸中毒） - **Apgar评分**：5分钟时评分持续 ≤ 3分 - **神经系统后遗症**：出现缺氧缺血性脑病 (Hypoxic-Ischemic Encephalopathy, HIE) 的体征，如惊厥、昏迷、肌张力低下等 - **多器官功能障碍**：累及中枢神经系统、心血管、呼吸、肾脏、胃肠道、血液系统等（见表1） **表1：出生窒息的多器官功能障碍**[4] | 系统 | 表现 | |------|------| | 中枢神经系统 (CNS) | HIE、脑室内/脑室周围出血 (IVH/PVH)、脑水肿 | | 心血管系统 (CVS) | 心肌缺血、低血压 | | 呼吸系统 (Lungs) | 肺动脉高压、肺出血、呼吸窘迫综合征 (RDS) | | 肾脏 (Renal) | 急性肾小管/皮质坏死 | | 胃肠道 (GIT) | 出血、应激性溃疡 | | 血液系统 (Blood) | 弥散性血管内凝血 (DIC) | | 代谢 (Metabolic) | 抗利尿激素分泌异常综合征 (SIADH)、低血糖、低血钙 | --- ### 病理生理学 新生儿对缺氧的反应遵循可预测的模式[13]： 1. **初始代偿期**：呼吸频率增快，心率和血压升高。 2. **原发性呼吸暂停 (Primary Apnea)**：呼吸停止，心率和血压开始下降，持续30-60秒。此阶段给予物理刺激即可恢复呼吸。 3. **喘息样呼吸 (Gasping)**：出现每分钟3-6次的喘息，心率和血压继续下降。 4. **继发性/终末呼吸暂停 (Secondary/Terminal Apnea)**：呼吸完全停止，心率和血压进一步下降。此阶段必须进行正压通气 (PPV) 才能恢复。 **关键代偿机制**：缺氧时，血流从非重要器官（皮肤、肌肉、肾脏、胃肠道）重新分布至核心器官（脑、心脏、肾上腺），即“潜水反射 (Diving-Seal Reflex)”[4][13]。然而，持续缺氧和酸中毒会导致代偿失败，引发多器官损伤。 --- ### 复苏管理 复苏的核心目标是建立有效通气，恢复心率和氧合。 **1. 初始步骤** - **体温管理**：维持新生儿体温在 **36.5°C - 37.5°C**。低体温和高体温均与不良结局相关（推荐级别1级；证据水平B-NR级）[1]。 - **气道清理**：对于自主呼吸或哭声响亮的新生儿，无论羊水是否清亮或胎粪污染，**不建议常规进行口、鼻、咽或气管插管吸引**（推荐级别3级：无益；证据水平B-R级）[1]。仅在需要辅助通气且有气道梗阻时，可考虑口鼻吸引（推荐级别2a级；证据水平C-EO级）[1]。 - **心率评估**：听诊是首选初步评估方法。心电图 (ECG) 可快速准确评估心率（推荐级别2b级；证据水平B-NR级），胸部听诊和脉搏血氧饱和度监测是合理替代方法（推荐级别2a级；证据水平C-LD级）[1]。 **2. 复苏流程** - **正压通气 (PPV)**：对继发性呼吸暂停或呼吸窘迫的新生儿立即启动PPV。心率上升是复苏有效的最直接、最重要指标（建议等级1级，证据级别C-LD级）[2]。 - **胸外按压**：若充分PPV 30秒后心率仍 < 60次/分，启动胸外按压。 - **药物**：若PPV和胸外按压后心率仍 < 60次/分，给予肾上腺素。 **3. 停止复苏的决策** 如果完成所有复苏步骤后，**生后20分钟Apgar评分为0分且测不到心率**，可与监护人沟通后考虑停止复苏（建议等级1级，证据级别C-LD级）[2]。 --- ### 复苏后管理 经过长时间PPV、胸外按压或肾上腺素复苏的新生儿具有再次恶化的风险，应密切监护，并对窒息所致的各系统并发症进行评估和治疗（建议等级1级，证据级别C-EO级）[2]。 **1. 亚低温治疗 (Therapeutic Hypothermia, TH)** - **适应证**：胎龄 ≥ 35周的中重度HIE患儿，符合亚低温治疗标准者。 - **时间窗**：应在生后 **6小时内** 启动（建议等级1级，证据级别A级）[2]。 - **作用**：具有显著的脑保护作用，可降低HIE患儿的病死率和不良神经发育结局的发生率[2]。 **2. 循环支持与肺动脉高压 (aPH) 管理** 围产期窒息可导致新生儿心肌病和急性肺动脉高压 (aPH)，尤其在HIE患儿中更为突出[8]。 - **血流动力学评估**：血压不能可靠预测心血管状态和潜在心功能不全。推荐进行全面的临床评估和定量超声心动图检查以指导治疗[8]。 - **药物治疗**： - **右心功能不全**：首选 **多巴酚丁胺 (Dobutamine) 2.5-10 mcg/kg/min** 静脉输注。无效者可换用 **低剂量肾上腺素 (Epinephrine) 0.03-0.05 mg/kg/min**，因更高剂量的多巴酚丁胺可能无效并导致有害的心动过速[8]。 - **肺动脉高压靶向治疗**：根据表型选择，包括一氧化氮 (iNO)、西地那非 (Sildenafil) 等[8]。 **3. 感染与抗生素** 围产期感染无法可靠排除，窒息新生儿常需使用抗生素。需注意，亚低温治疗可能改变抗生素的药代动力学（如头孢他啶），需进行剂量优化[10]。 --- ### 预后 - **轻度窒息**：神经发育过程通常正常，但可能出现认知或运动缺陷[14]。 - **中重度窒息**：可导致脑性瘫痪、癫痫，并可能增加患自闭症谱系障碍的风险[14]。 - **远期听力损伤**：围产期窒息和新生儿脑病与儿童期听力损伤风险增加相关[9]。 > 本内容基于检索到的文献和指南生成，仅供临床参考。实际诊疗需结合患儿具体情况，并核实原始文献及最新指南。

## 2025年新生儿复苏：通气与胸外按压最新推荐 基于2025年AHA/AAP、ERC及ILCOR最新指南，新生儿复苏中通气与胸外按压的核心更新如下。 ### 一、通气支持 (Ventilation) 有效通气是新生儿复苏的基石，绝大多数窒息源于呼吸衰竭而非心脏骤停[9]。 **1. 初始氧浓度** - **胎龄 ≥ 32周**：初始复苏使用 **21%浓度氧气**（空气），并依据目标血氧饱和度进行调节[1]。 - **胎龄 < 32周**：初始氧浓度可考虑 **21%-30%**[1]。 - **胸外按压时**：提高吸入氧浓度至 **100%**，但不再要求持续使用，应根据血氧饱和度目标及时下调[2][8]。 **2. 通气参数** - **吸气峰压 (PIP)**：初始设置为 **20-30 cm H₂O**，以提供有效通气（推荐级别 2a级；证据水平 C-LD级）[2]。 - **通气频率**：**30-60次/分钟** 是合理的（推荐级别 2a级；证据水平 C-LD级）[2]。 - **吸气时间**：初始通气时 **0.5-1秒** 是合理的（推荐级别 2a级；证据水平 C-LD级）[2]。**胎龄 < 32周早产儿**，吸气时间 > 5秒具有潜在危害性，不应采用（推荐级别 3级：有害；证据水平 B-R级）[2]。 **3. 通气接口与设备** - **面罩**：双人面罩通气技术因能减少漏气，优于单人操作[1]。 - **喉罩 (Laryngeal Mask)**： - 胎龄 > 34⁺⁰周新生儿，面罩通气不成功时，喉罩可作为气管插管的替代方法（推荐级别 2a级；证据水平 C-LD级）[2]。 - 胎龄 > 34⁺⁰周新生儿，喉罩可能比面罩更合理（推荐级别 2a级；证据水平 C-LD级）[2]。 - **视频喉镜**：如有条件，建议使用视频喉镜，其总体及首次气管插管成功率均高于直接喉镜[1][2]。 - **T-组合复苏器**：推荐用于新生儿，尤其是早产儿，以提供更精确的压力控制[7]。 **4. 通气调整措施** 初始正压通气无效时，应依次采取以下调整措施：气道重新定位、面罩调整、吸痰、增加峰压（推荐级别 2a级；证据水平 C-LD级）[2]。 --- ### 二、胸外按压 (Chest Compressions) **1. 启动时机** 在优化通气（包括放置替代气道）后，若心率仍 **< 60次/分**，应立即启动胸外按压[2][4][8]。 **2. 按压技术** - **按压位置**：胸骨下三分之一，剑突上方（良好实践声明）[3][4]。 - **按压深度**：胸部前后径的 **三分之一**（推荐级别 2b级；证据水平 C-LD级）[2]。 - **按压手法**：首推 **双拇指环绕法**（Two-Thumb Encircling Hands Technique）[8]。 - **按压频率与通气比**：**3:1**（每3次按压后1次通气），按压频率约90次/分，通气约30次/分[10][11]。 - **按压者轮换**：每 **2-5分钟** 更换按压者，或在心率评估期间更换，以减少疲劳（推荐级别 2b级；证据水平 C-EO级）[2]。 **3. 按压期间通气** - 开始胸外按压前，**推荐使用气管插管**进行通气（推荐级别 1级；证据水平 C-EO级）[2][8]。 - 若气管插管不成功，对于体重 > 2000 g的新生儿，喉罩气道是合理的替代方案（推荐级别 1级；证据水平 C-EO级）[8]。 **4. 按压期间氧浓度** 使用 **100%氧气** 可能是合理的，但应根据血氧饱和度目标及时调整（推荐级别 2b级；证据水平 C-EO级）[2]。 --- ### 三、复苏流程图 **以下为2025年AHA/AAP新生儿复苏流程图，展示了通气与按压的决策路径：**  *Figure: 2025年AHA/AAP新生儿复苏流程图，展示从初始评估到通气、胸外按压及药物使用的标准化步骤。* **以下为基于心率和呼吸努力的新生儿复苏流程图：**  *Figure: 基于出生后1分钟内心率和呼吸努力的新生儿复苏流程图，强调“黄金一分钟”内启动正压通气。* --- ### 四、复苏效果评估与停止 - **心率上升** 是复苏有效的最直接、最重要的指标（推荐级别 1级；证据水平 C-LD级）[8]。 - 若完成所有复苏步骤后，**生后20分钟Apgar评分为0分且测不到心率**，可与监护人沟通后考虑停止复苏（推荐级别 1级；证据水平 C-LD级）[8]。 > 本内容基于2025年AHA/AAP、ERC及ILCOR最新指南及中国基层指南整理，仅供临床参考。实际复苏操作需结合患儿具体情况及所在机构条件。