💊 围术期抗菌药物指南

## 临床证据与给药方案 根据多部国内外指南与共识，围手术期预防性使用抗菌药物（Perioperative Antibiotic Prophylaxis, PAP）的核心目标是预防手术部位感染（Surgical Site Infection, SSI），其应用需遵循严格的时机、品种选择和疗程原则。 ### 给药时机 为确保手术开始时切口组织达到有效的抗菌药物浓度，静脉给药应在皮肤切开前完成。 * **标准时机**：应在**皮肤、黏膜切开前0.5~1.0小时内**或麻醉开始时给药[1][7][11][14][15][16]。 * **特殊药物**：对于输注时间较长的药物，如**万古霉素**或**氟喹诺酮类**，建议在术前**1~2小时**开始给药[1][7][13][16][19]。 * **术中追加**：若手术时间**超过3小时**，或超过所用药物**半衰期的2倍以上**，或成人**出血量超过1500 mL**，术中应追加一次剂量[1][3][7][8][11][15][16][23]。这一原则同样适用于儿童手术，当出血量**>25 mL/kg体重**时需追加剂量[23]。 ### 药物品种选择 选择需基于手术部位、可能的污染菌种及药物敏感性。 * **清洁手术（Ⅰ类切口）**：如心脏手术、人工关节置换、神经外科手术等，可能的污染菌以革兰阳性球菌（如葡萄球菌、链球菌）为主。**首选第一、二代头孢菌素**，如头孢唑林、头孢呋辛[2][6][10][12][13][14]。 * **清洁-污染手术（Ⅱ类切口）**：如胃肠道、胆道、妇产科手术。上消化道手术建议使用第一、二代头孢菌素；下消化道（结直肠）手术因涉及厌氧菌，需**在第一、二代头孢菌素基础上加用甲硝唑**，或选用头霉素类、头孢曲松±甲硝唑[1][7][11][15]。 * **特殊人群与过敏**： * 对β-内酰胺类过敏者，可选用**万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素**[6][10][12][14]。针对革兰阴性菌可联用氨曲南或氨基糖苷类[6][11][15]。 * 若术前筛查发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植或机构内MRSA感染率高，可选用万古霉素进行预防[6][12][13]。 * 肝移植手术推荐使用**第三代头孢菌素联合氨苄西林-舒巴坦或哌拉西林-他唑巴坦**[18]。 ### 用药疗程 预防用药应严格限制时长，延长用药并不能提高预防效果，反而增加不良反应和耐药风险。 * **基本原则**：预防用药时间**不应超过24小时**[1][3][4][11][14][21]。 * **例外情况**：对于部分感染风险较高的手术，如心脏手术、肝移植等，可视情况延长至**48小时**[2][3][13][14][16]。但越来越多的证据表明，术前单次给药（含术中追加）的效果不劣于术后继续给药[16][21]。 * **明确不推荐**：术后因手术部位留置引流管而延长预防用药时间**不被推荐**[14][16][21]。 ### 特殊手术与患者考量 * **胃肠道肿瘤双镜联合手术**：术中拟切穿自然腔道（如胃、肠）者，建议预防性使用抗生素；未拟切穿者，不建议常规使用，但若手术范围大、时间长、出血多或患者合并糖尿病、免疫功能低下等，可酌情使用[7]。 * **剖宫产**：应在切皮前0.5~1小时内给药。对于非择期（急诊）剖宫产，2018年ACOG指南推荐在头孢唑林基础上**加用阿奇霉素**以进一步降低感染风险[11]。 * **皮肤手术**：总体SSI发生率较低（1%-11%），PAP仅推荐用于存在高风险因素（如手术涉及天然腔道、关节假体植入、患者免疫抑制等）的情况[20]。 ## 关键证据缺口 当前检索的文献对以下具体情境的指导尚不充分： 1. **超广谱耐药菌定植患者的精准方案**：对于术前携带碳青霉烯耐药肠杆菌（CRE）、多重耐药铜绿假单胞菌等超广谱耐药革兰阴性菌的患者，应如何选择预防用药品种，现有指南仅提及该问题但未提供基于高级别证据的具体推荐方案[22]。 2. **极度肥胖或严重肾功能不全患者的剂量调整**：虽有共识指出这些人群需个体化用药[2]，但提供的文献中缺乏针对不同抗菌药物在这些特殊人群中具体剂量调整（如基于体重或肌酐清除率）的详细数据。 3. **儿童群体的具体剂量**：2022年瑞士指南指出儿童剂量对应于常规治疗单次剂量[23]，但未提供按体重或体表面积计算的详细剂量范围表格。 ## 结论 围手术期抗菌药物预防应用的核心原则是：在切皮前0.5-1小时内给予覆盖可能污染菌的窄谱、有效药物单次剂量，并根据手术时长和出血量适时追加，总预防疗程原则上不超过24小时。