心衰营养指南

## 临床证据与指南推荐 根据检索到的近期指南与共识，针对心力衰竭（心衰）患者的营养管理，特别是膳食钠和液体摄入，已从传统的严格限制转向更为个体化和宽松的建议。以下是基于最新证据的要点总结。 ### 膳食钠摄入 传统上，心衰患者普遍被建议严格限制钠摄入。然而，近期证据对此提出了挑战。 * **2024年欧洲心脏病学会心力衰竭协会（HFA）临床共识声明**指出，大多数关于钠和液体限制的证据来源于未经治疗的早期患者队列和生理学研究，其益处受到质疑[8]。该共识基于当代证据和专家意见，建议将心衰患者的盐摄入量限制在**不超过5克/天**[8]。 * **2021年ESC心衰指南**的建议与此一致，推荐所有心衰患者避免过量盐摄入（>5克/天），而不论其射血分数如何[8]。 * **《2024 HFA临床共识声明》解读**进一步阐明，既往指南建议的钠摄入量（1.5-4克/天）证据级别较低，且过于严格的限制可能导致不良后果，如其他健康食物摄入减少、持续口渴、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统激活等[3]。新的观察性研究表明，较宽松的钠摄入方案（>4克/天，约10克盐）并未导致心衰患者病情加重或心血管事件增加[3]。 ### 液体摄入 液体限制的建议同样趋于宽松和个体化。 * **2024年HFA临床共识**建议，仅在选定的患者中考虑限制液体摄入至**1.5-2升/天**[8]。这主要针对严重或晚期心衰患者[8]。 * **《2024 HFA临床共识声明》解读**将患者分为“急性心衰”和“慢性心衰”两类进行管理[3]。对于“慢性心衰”（定义为在接受指南推荐治疗后无充血症状、仅需极少或无需袢利尿剂的稳定患者），较宽松的液体摄入方案（>2.5-3.0升/天）可能并不导致不良结局[3]。 * **《临床营养学》**章节指出，对于严重心衰患者，液体摄入建议为1.5-2.0升/天，但对于轻、中度心衰患者，常规限制液体并无获益[4]。 ### 综合营养治疗原则 除钠和液体管理外，综合营养支持对改善心衰患者预后至关重要。 * **能量与蛋白质**：根据心衰分期调整。急性发作期可给予低能量（约600 kcal/d）和低蛋白（25-30 g/d）；缓解期逐渐增加至能量1000-1500 kcal/d，蛋白质40-50 g/d；恢复期可按理想体重计算，蛋白质摄入量约为1.0 g/(kg·d)[4]。 * **膳食模式**：建议膳食软烂、清淡、易消化，多选用富含膳食纤维的食物以保持大便通畅。采用少食多餐（每日5-6餐）的方式[4]。 * **电解质与微量营养素**：需特别注意钾、镁平衡，尤其在使用利尿剂时。心衰患者存在维生素B1缺乏的风险，并需关注铁缺乏及贫血问题，必要时进行补充[4]。 * **结合运动**：在标准治疗基础上加入瑜伽或太极拳，可能有助于改善运动耐力和生活质量[4]。 ## 关键证据缺口 当前检索到的证据主要集中于钠和液体摄入的放宽趋势，但缺乏大规模随机对照试验（RCT）来明确界定不同心衰表型（如射血分数降低型[HFrEF]、射血分数保留型[HFpEF]）、不同严重程度（NYHA分级）以及不同治疗阶段（急性失代偿期 vs. 稳定期）患者的最佳钠和液体摄入阈值。此外，关于其他宏量营养素（如特定脂肪酸、蛋白质来源）和微量营养素补充对心衰硬终点（如死亡率、再住院率）影响的高级别证据仍显不足。 ## 结论 当代心衰营养管理已从“一刀切”的严格限制，转向基于患者容量状态和临床分期的个体化策略，核心建议是将每日盐摄入量限制在5克以下，并仅在特定严重或晚期患者中考虑液体限制至1.5-2升/天，同时需确保全面的能量、蛋白质及微量营养素支持。