肝细胞癌治疗

肝细胞癌（HCC）的治疗已进入以手术为基础、多学科综合治疗（MDT）为核心的时代。治疗策略需根据肿瘤分期、肝功能储备（Child-Pugh分级）及患者全身状况进行个体化制定，核心目标是实现根治性切除/消融、控制疾病进展并延长生存期。 ## 治疗策略总览 根据《原发性肝癌诊疗指南（2026年版）》及NCCN指南（2025.V2），HCC的治疗路径首先基于精准的影像学分期（如CNLC或BCLC分期）和肝功能评估[2][4]。 **以下流程图展示了HCC确诊后的标准化诊疗路径：**  *Figure: 该流程图展示了HCC确诊后的标准化检查（Workup）流程，包括多学科评估、实验室检查（AFP、肝功能、凝血功能等）和影像学检查（胸腹盆增强CT/MRI），并根据评估结果将患者分为可切除/可移植、不可切除但局限于肝脏、以及肝外转移三大类，分别进入不同的治疗路径。* ## 局部治疗 局部治疗主要针对局限于肝脏的肿瘤，是早期HCC获得根治或控制局部病灶的重要手段。 ### 1. 外科治疗 外科治疗是HCC获得长期生存的最重要手段，主要包括肝切除术和肝移植术[2]。 - **肝切除术**：基本原则是追求“根治性”与“安全性”的平衡，即完整切除肿瘤（切缘阴性），同时保留足够体积且有功能的肝组织以确保术后肝功能代偿[2]。适用于Child-Pugh A级、无门静脉高压、肿瘤位置适合切除的单发或多发结节患者[4]。 - **肝移植术**：是特定患者的根治性选择，需符合米兰标准（单个肿瘤≤5cm，或2-3个肿瘤最大径≤3cm，无大血管侵犯及肝外转移）等移植标准[4]。对于等待移植的患者，推荐进行桥接治疗（如消融、TACE）以控制肿瘤进展[4]。 **以下流程图展示了可切除/可移植HCC的评估与治疗路径：**  *Figure: 该流程图详细描述了对于潜在可切除或可移植HCC患者的手术评估标准（包括Child-Pugh分级、门静脉高压、AFP水平及肿瘤大小等），以及后续的治疗选择（手术切除、肝移植、桥接治疗）和术后监测方案。* ### 2. 局部消融与介入治疗 对于不适合手术切除的HCC，局部消融和介入治疗是重要的替代或联合手段。 - **局部消融**：通过射频消融（RFA）、微波消融（MWA）或冷冻消融等方式原位灭活肿瘤。对于位置合适的早期小肝癌，消融可作为根治性治疗手段[4]。 - **经动脉化疗栓塞术（TACE）**：是中晚期HCC（尤其是CNLC IIb、IIIa期）的标准局部治疗方法。通过向肿瘤供血动脉注入化疗药物和栓塞剂，达到“饿死”肿瘤的目的[1][2]。对于TACE治疗抵抗或失败的患者，需考虑联合系统治疗或更换方案[2]。 - **肝动脉灌注化疗（HAIC）**：相较于TACE，HAIC具有不良反应发生率更低、适应证更广的特点，尤其适用于不可切除的大肝癌[8]。 - **放射治疗（RT）**：包括立体定向体部放疗（SBRT）等，可用于不适合消融或TACE的局部病灶，或作为门静脉癌栓的局部治疗手段[8]。 **以下流程图展示了不可切除但局限于肝脏HCC的治疗路径：**  *Figure: 该流程图展示了对于不可切除、不适合移植但局限于肝脏的HCC患者，治疗选择包括局部治疗（消融、动脉定向治疗、放疗）、临床试验/系统治疗或最佳支持治疗，并根据治疗反应进行后续决策。* ## 系统治疗 系统治疗是中晚期HCC（CNLC IIIa、IIIb期）的重要治疗手段，其目标为控制疾病进展、减轻症状、改善生活质量和延长生存时间[2]。 ### 一线治疗 - **靶向+免疫联合治疗**：是目前中晚期HCC一线治疗的优先推荐方案[7][8]。常用方案包括： - **阿替利珠单抗+贝伐珠单抗**（“T+A”方案） - **信迪利单抗+贝伐珠单抗类似物** - **仑伐替尼+帕博利珠单抗**（“可乐”方案）或**仑伐替尼+信迪利单抗** - **多纳非尼**（单药） - **索拉非尼**或**仑伐替尼**（单药，用于不适合免疫治疗的患者）[1][8] - **双免疫联合治疗**：纳武利尤单抗+伊匹木单抗（CheckMate 9DW研究）也被证实可作为一线治疗选择[4]。 ### 二线及后线治疗 对于一线治疗进展或不耐受的患者，可选择二线治疗方案，如瑞戈非尼、雷莫西尤单抗（AFP≥400ng/ml）、帕博利珠单抗等[1][4]。 **以下流程图展示了晚期/转移性HCC的系统治疗路径：**  *Figure: 该流程图展示了对于存在肝外转移、不适合局部治疗的晚期HCC患者，治疗选择包括临床试验、系统治疗或最佳支持治疗，并在治疗后进行疗效评估，根据是否进展决定后续治疗策略。* ## 转化治疗与新辅助治疗 针对初诊时不可切除的中晚期HCC（约占64%），通过有效的系统治疗（如靶向+免疫联合方案）联合局部治疗（TACE、HAIC等），使肿瘤缩小、降期，从而获得根治性手术切除的机会，这一策略称为**转化治疗**[5][8][9]。 **以下流程图展示了晚期HCC转化治疗的标准化临床路径：**  *Figure: 该流程图规范了晚期HCC（CNLC IIIa/IIIb或BCLC C期）从转化治疗筛选、以免疫靶向为基础的联合转化治疗、疗效评估到序贯手术及术后辅助治疗的全过程。* - **适用人群**：CNLC IIb、IIIa期及部分IIIb期患者，经MDT评估后认为有转化可能[8]。 - **核心方案**：以免疫检查点抑制剂（ICI）联合抗血管生成靶向药物（AATD）为基础的联合治疗，可叠加TACE、HAIC等局部治疗[8]。 - **疗效评估**：转化治疗后需进行影像学及肿瘤标志物（AFP）评估。达到成功转化标准（如肿瘤缩小、癌栓退缩、FLR足够）者，可行根治性手术切除[5][8]。 - **术后管理**：术后根据病理学反应（pCR、pPR、pNR）决定后续辅助治疗方案，通常建议继续原ICI或ICI+AATD方案维持6-12个月[8]。 ## 中医药治疗 在辨病论治和中西医结合临床医学体系指导下，中医药可作为HCC全程管理的辅助手段。其作用包括协同抗癌、提高治疗耐受性、减少术后并发症、预防复发转移及减轻靶向/免疫治疗的不良反应[2]。 ## 监测与随访 所有HCC患者治疗后均需进行长期、规律的监测，以早期发现复发或转移。 - **监测频率**：治疗后前2年内，每3-6个月进行一次影像学检查（增强CT/MRI）及AFP检测；2年后，每6个月一次[4]。 - **监测内容**：包括肝脏超声、增强CT/MRI、AFP等。 > 本内容基于检索到的临床指南与专家共识生成，仅供临床参考。具体诊疗决策需结合患者个体情况，并在多学科团队（MDT）指导下进行。

## 晚期非小细胞肺癌的治疗策略 晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗已进入以精准分子分型为基础、免疫治疗与靶向治疗为主导的个体化综合治疗时代。治疗决策的核心在于明确组织学亚型（非鳞癌 vs. 鳞癌）及驱动基因状态，并据此选择最优的一线方案[2]。 ### 治疗总览 根据NCCN指南（2026.V4），晚期或转移性NSCLC的系统治疗选择包括靶向治疗、免疫治疗和化疗。**在启动系统治疗前，必须明确组织学亚型并完成生物标志物检测**[2]。真实世界回顾性数据显示，在治疗前获得生物标志物检测结果与晚期非鳞状NSCLC患者更长的总生存期（OS）相关[2]。 ### 驱动基因阳性患者的靶向治疗 对于携带特定驱动基因的晚期NSCLC患者，**无论PD-L1表达水平如何，一线治疗优先推荐靶向治疗**，而非免疫检查点抑制剂（ICI）。其依据在于：靶向治疗在一线治疗中通常具有更高的缓解率、更好的耐受性，并对中枢神经系统（CNS）病灶具有更优的疗效[2]。 #### 1. EGFR敏感突变 - **一线治疗**： - **奥希替尼**：作为第三代EGFR-TKI，是EGFR敏感突变（19del/L858R）晚期NSCLC的标准一线治疗[8]。 - **奥希替尼联合化疗**：FLAURA2研究证实，奥希替尼联合培美曲塞+铂类化疗对比奥希替尼单药，可显著延长中位缓解持续时间（24.0个月 vs. 15.3个月），该方案已被NCCN及CSCO指南纳入一线推荐[9]。 - **拉泽替尼联合埃万妥单抗**：MARIPOSA研究显示，埃万妥单抗（双特异性抗体）联合拉泽替尼对比奥希替尼单药，在EGFR突变晚期NSCLC中展现出更优的疗效。对于非典型EGFR突变（G719X、S768I、L861Q），该联合方案对比真实世界EGFR-TKI组，OS显著延长（HR=0.29, 95%CI 0.12-0.71），24个月OS率为77% vs. 47%[7]。 - **耐药后治疗**：EGFR-TKI耐药后，应进行二次组织活检。若检测到T790M突变，推荐使用奥希替尼或贝福替尼；若T790M阴性，则推荐更换为化疗±贝伐珠单抗，或化疗+贝伐珠单抗+信迪利单抗[9]。 #### 2. ALK融合 - **一线治疗**：阿来替尼、布格替尼、洛拉替尼、恩沙替尼、伊鲁阿克、依奉阿克等ALK-TKI均为一线治疗选择[8]。 - **后线治疗**：克唑替尼治疗失败后，可选用恩沙替尼、布格替尼、洛拉替尼等[8]。 #### 3. 其他罕见驱动基因 - **MET 14号外显子跳跃突变**：赛沃替尼（NMPA获批）用于含铂化疗后进展或不耐受的患者[8]。 - **RET融合**：普拉替尼（NMPA获批）用于一线及后线治疗[8]。 - **KRAS G12C突变**：目前靶向治疗主要作为二线或后线选择。一线治疗中，此类患者更可能从免疫治疗（联合或不联合化疗）中获益[2]。 - **NRG1融合、MET蛋白过表达**：NCCN 2026版新增了对这些生物标志物的检测建议[1]。 ### 驱动基因阴性患者的免疫治疗 对于无驱动基因突变的晚期NSCLC，免疫治疗（ICI）联合化疗或ICI单药是标准治疗。 #### 1. 非鳞状NSCLC - **PD-L1 TPS ≥ 50%**：帕博利珠单抗单药或联合化疗均为一线选择[6]。 - **PD-L1 TPS 1-49%**：帕博利珠单抗联合含铂双药化疗（培美曲塞+铂类）是标准方案。 - **PD-L1 TPS < 1%**：帕博利珠单抗联合化疗或单纯化疗。 #### 2. 鳞状NSCLC - **PD-L1 TPS ≥ 50%**：帕博利珠单抗单药、帕博利珠单抗联合卡铂+紫杉醇、阿替利珠单抗单药均为可选方案[6]。 - **PD-L1 TPS < 50%**：帕博利珠单抗联合卡铂+紫杉醇或单纯含铂双药化疗[6]。 #### 3. 双免疫联合治疗 双免疫检查点抑制剂（如纳武利尤单抗+伊匹木单抗）联合化疗在晚期NSCLC中展现出良好疗效，可作为一线治疗选择[7]。 ### 特殊情况处理 - **需要紧急启动治疗但生物标志物结果未知时**：建议暂缓使用免疫治疗一个周期（即先使用含铂双药化疗），因为ICI半衰期长，后续与某些靶向药物（如奥希替尼）联合或序贯使用时，可能增加不良反应发生率[2]。 - **最佳支持治疗与姑息治疗**：所有NSCLC患者均应考虑最佳支持治疗或参加临床试验。早期姑息治疗与转移性NSCLC患者生活质量的改善相关[2]。 ### 小结 晚期NSCLC的治疗已高度个体化。**精准的分子分型是治疗决策的基石**，驱动基因阳性者优先靶向治疗，驱动基因阴性者则依据PD-L1表达水平选择免疫治疗联合化疗或免疫单药治疗。靶向联合治疗（如奥希替尼+化疗、埃万妥单抗+拉泽替尼）及双免疫联合方案正不断拓展治疗边界，为患者带来更多生存获益。 > 本内容基于检索到的临床指南与文献生成，仅供临床参考。具体诊疗决策需结合患者个体情况（包括体力状况、合并症、药物可及性及患者意愿），并在多学科团队指导下进行。