腰椎压缩性骨折治疗指南

腰椎压缩性骨折的治疗需根据骨折类型、神经功能状态、脊柱稳定性及患者全身状况进行个体化决策。现有高质量指南和共识为临床实践提供了清晰的循证框架。 ## 临床证据与治疗策略 ### 1. 诊断与评估 - **影像学确认**：胸腰椎正侧位X线片或CT可明确椎体压缩；**MRI**是判断责任节段的关键，表现为T1WI低信号、T2WI高或等信号、脂肪抑制序列高信号（骨髓水肿）[10]。有MRI禁忌者可行核素骨扫描（核素浓聚）[10]。 - **骨质疏松评估**：采用双能X线吸收法（DXA）评估骨密度；骨质增生严重者可用定量CT（QCT）[10]。 - **鉴别诊断**：需查红细胞沉降率及C反应蛋白以排除脊柱感染，并注意排除脊柱原发或继发肿瘤[10]。 ### 2. 非手术治疗 适用于轻中度椎体压缩骨折、24小时镇痛后能恢复活动或不耐受手术的患者[6][8]。 - **卧床与支具**：急性期可短期严格卧床，但需避免长期卧床导致的骨量丢失和肌萎缩[12]。支具（如胸腰骶矫形器TLSO、Jewett支具）可限制屈曲、减轻轴向负荷，通常佩戴12-24周直至疼痛缓解[12][13]。 - **药物治疗**： - **镇痛**：对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药（NSAIDs，注意可能影响骨愈合的争议）或阿片类药物（严重疼痛）[11]。 - **降钙素**：对于无神经损伤的急性椎体压缩骨折，建议在伤后**5天内**开始使用，治疗周期通常为**4周**，可有效缓解疼痛[6][8][11]。 - **抗骨质疏松治疗**：所有患者均需启动抗骨质疏松治疗。对于已发生脆性骨折的患者，属于**极高骨折风险**人群，建议优先使用**促骨形成药物**（如特立帕肽）以快速重建骨强度，而非首选抗吸收药物[9]。一项研究显示，发生1次椎体骨折后，再发骨折风险增加5倍；发生3次及以上骨折时，风险增加75倍[9]。 ### 3. 手术治疗 #### 椎体强化术（PVP/PKP） - **适应证**（2025版中国指南）[2][6][8]： - 保守治疗无效、疼痛剧烈影响活动（通常指伤后6周内）。 - 椎体压缩骨折不愈合或不稳定。 - 椎体内部囊性变或坏死（如Kummell病，无神经损伤）。 - 不宜长时间卧床的患者。 - **术式选择**：经皮椎体成形术（PVP）与经皮椎体后凸成形术（PKP）效果相似；但对于**椎体压缩超过1/3**或需恢复椎体高度、矫正后凸畸形的患者，建议选择**PKP**[6][8]。 - **禁忌证**：严重心肺疾病无法耐受手术、凝血功能障碍、严重精神认知障碍无法配合、严重椎体压缩致穿刺针/球囊置入困难[10]。 #### 开放手术 - **适应证**：存在**神经压迫症状**、**后凸畸形严重**需截骨矫形、或脊柱**不稳定**（如爆裂性骨折累及三柱、后部韧带复合体损伤）[5][6][13]。 - **手术指征量化参考**：对于非骨质疏松性爆裂骨折，若局部后凸>30°、椎体高度丢失>50%、或椎管骨块后移>50%，通常需考虑手术[13]。 ### 4. 术后康复与再骨折预防 - **术后椎体再骨折**是常见并发症，可导致疼痛复发、后凸加重。2025版中国指南专门针对此问题提出了11条推荐意见，强调规范化诊疗[3]。 - **抗骨质疏松治疗**是预防再骨折的核心。术后应尽早（建议2-4周内）启动评估和治疗，目标是将骨密度提升至再骨折风险显著降低的水平[9]。 - **康复锻炼**：在支具保护下早期活动，逐步进行腰背肌功能锻炼，改善本体感觉和姿势控制[11]。 ## 关键推荐总结 | 治疗方式 | 主要适应证 | 关键证据/指南来源 | | :--- | :--- | :--- | | **非手术** | 轻中度压缩、无神经症状、可耐受保守治疗 | 2022中国指南[6]、2024 NASS指南[4] | | **椎体强化术 (PVP/PKP)** | 保守治疗无效的急性疼痛、不稳定骨折、Kummell病 | 2025版中国指南[2]、2023加速康复路径[10] | | **开放手术** | 神经损伤、严重后凸畸形、脊柱不稳定 | 2025版中国指南[2]、TLICS评分系统[5] | | **抗骨质疏松治疗** | **所有**骨质疏松性椎体骨折患者（极高风险） | 2024 OSHK指南[7]、专著推荐[9] | ## 结论 腰椎压缩性骨折的治疗应遵循阶梯化原则：无神经损伤的稳定型骨折首选非手术（支具+镇痛+降钙素）；保守治疗失败或不稳定骨折行椎体强化术（PKP优先用于严重压缩）；合并神经损伤或严重畸形则需开放手术。无论何种治疗，**尽早启动并持续进行抗骨质疏松治疗**是预防再骨折、改善远期预后的关键。 > 本内容基于检索到的临床指南、专家共识及文献证据综合整理，仅供临床参考。具体诊疗决策需结合患者个体情况、影像学特征及术者经验综合判断。