腰椎转移放疗可行性
腰椎转移做过放疗，还能再放吗
**腰椎转移瘤既往接受过放疗后，在严格评估脊髓累积剂量和间隔时间的前提下，可以再次进行放射治疗（再照射），立体定向体部放疗（SBRT/SRS）是首选的再照射技术。**
以下是基于最新国际指南和临床证据的详细分析与建议：
### 1. 再照射的可行性与安全性
既往放疗后的脊柱转移瘤局部复发或疼痛进展是常见的临床挑战。传统的外照射放疗（EBRT）再照射由于脊髓累积剂量限制，疗效有限且毒性风险较高。然而，现代**立体定向体部放疗（SBRT）**凭借其高适形性和陡峭的剂量跌落梯度，能够在保护脊髓的同时向肿瘤靶区投递高剂量辐射，使得再照射成为安全且有效的选择 [1][8]。
* **安全性数据**：一项包含9项研究的系统评价显示，脊柱SBRT再照射的中位1年局部控制率（LC）为 **76%**（范围66–90%），放射性脊髓病的发生率仅为 **1%**，椎体压缩骨折（VCF）的粗发生率为 **12%** [1]。
* **疼痛缓解**：再照射后患者疼痛评分显著改善，多项研究显示症状性患者的疼痛缓解率在 **71–73%** 之间 [3]。
### 2. 再照射的适应症与时机
根据2023年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南及2024年世界神经外科联合会（WFNS）共识，考虑再照射需满足以下条件 [5][1]：
* **症状复发**：既往放疗后症状曾得到良好控制，但在至少 **3个月** 后出现复发症状 [5]。
* **无机械性不稳或严重压迫**：若存在严重的脊柱机械性不稳或高等级脊髓压迫（MSCC），单纯再照射可能不足，需结合手术评估 [6]。
* **预期生存期**：患者预期生存期应足以从再照射中获益（通常建议 >3个月） [6]。
### 3. 剂量限制与方案选择（关键）
再照射的核心在于严格控制脊髓（硬膜囊）的累积生物等效剂量（nBED）。SBRT再照射的剂量方案取决于既往常规放疗的剂量和分次情况。
**推荐参考的脊髓最大点剂量（Pmax）限制 [8]：**
| 既往常规放疗方案 | SBRT再照射单次剂量上限 | SBRT再照射3次分次上限 | SBRT再照射5次分次上限 |
| :--- | :---: | :---: | :---: |
| **未接受过放疗** | 10 Gy | 17.5 Gy | 22 Gy |
| **30 Gy / 10次** | 9 Gy | 14.5 Gy | 18 Gy |
| **40 Gy / 20次** | *不建议单次* | 14.5 Gy | 18 Gy |
| **50 Gy / 25次** | *不建议单次* | 12.5 Gy | 15.5 Gy |
*注：以上剂量为硬膜囊内最大点剂量（Pmax），具体计划需由医学物理师根据累积剂量体积直方图（DVH）精确计算。*
* **分次选择**：对于再照射，多分次SBRT（如3-5次）通常比单次大剂量更安全，尤其是当既往放疗剂量较高时 [3][8]。
* **常规再照射**：若无法实施SBRT，可考虑低剂量的常规再照射（如8 Gy/1次, 20 Gy/5次等），但其局部控制率低于SBRT [1]。
### 4. 主要风险与管理
再照射的主要风险包括放射性脊髓病和椎体压缩骨折（VCF）。
* **放射性脊髓病**：虽然发生率极低（<1-1.2%），但后果严重。必须严格遵守上述脊髓剂量约束 [7][8]。
* **椎体压缩骨折（VCF）**：
* **发生率**：SBRT后5年内VCF发生率显著高于常规放疗（22% vs 7%） [7]。
* **高危因素**：溶骨性病变、基线已存在VCF、单次分割剂量≥24 Gy、脊柱畸形、年龄较大、椎体受累>40% [7]。
* **预防**：对于SINS（脊柱肿瘤不稳定评分）较高或存在高危因素的患者，建议在SBRT前或同期进行预防性椎体成形术或内固定手术 [7]。
### 5. 临床决策路径建议
1. **评估既往放疗记录**：获取首次放疗的详细剂量、分次、靶区范围及结束时间。
2. **影像学评估**：通过MRI评估脊髓受压程度及肿瘤活性，通过CT评估骨质破坏及脊柱稳定性（SINS评分）。
3. **多学科讨论（MDT）**：
* 若**脊柱稳定**且**脊髓受压轻**：首选 **SBRT再照射**。
* 若**脊柱不稳**或**严重脊髓压迫**：优先考虑 **手术减压/稳定 + 术后放疗**（若既往未手术）或 **手术翻修** [2][6]。
* 若**预期生存期短**（<3个月）或**体能状态差**：可考虑低剂量常规再照射或最佳支持治疗 [6]。
### 结论
腰椎转移瘤放疗后可以再放，但**严禁随意重复常规放疗**。**SBRT是再照射的标准推荐技术**，因其能在控制肿瘤的同时最大程度保护脊髓。决策前必须精确计算脊髓累积剂量，并评估脊柱稳定性以预防病理性骨折。
---
### Further Diagnostic Suggestions (Reference Only)
为了制定精准的再照射方案，若可用，请考虑提供：
* **既往放疗详细记录**：包括总剂量、分次次数、靶区范围及结束日期（用于计算脊髓累积生物等效剂量）。
* **近期脊柱MRI及CT影像**：评估脊髓受压程度（Bilsky分级）及脊柱稳定性（SINS评分），以排除需要手术干预的不稳或严重压迫。
