妊娠剧吐治疗指南
妊娠剧吐中西结合治疗指南
## 临床证据与治疗路径
基于现有指南证据，妊娠剧吐 (Hyperemesis Gravidarum, HG) 的管理强调分级诊疗和多模式干预。核心治疗目标为纠正脱水与电解质紊乱、提供营养支持、控制症状及预防并发症。
### 诊断与评估
- **诊断标准**：HG 是妊娠期恶心呕吐 (NVP) 的严重形式。最新指南（如 RCOG 2024）将其定义为导致**不能正常饮食、日常活动严重受限**的恶心和/或呕吐[2]。传统定义还包括体重下降超过 5%、脱水和电解质紊乱[2]。
- **严重度评估**：推荐使用客观量表进行评估[2][3]。
- **妊娠期恶心呕吐专用量表 (PUQE)**：用于评估轻中度 NVP 及治疗反应。评分 ≤6 分为轻度，7-12 分为中度，≥13 分为重度[2]。
- **妊娠剧吐预测评分 (HELP)**：用于评估重度 NVP 和 HG 的严重程度及跟踪治疗反应[2]。
- **关键警示**：**尿酮体阳性并非脱水的可靠指标，不应单独用于评估病情严重程度**[3]。对于 HG 患者，建议检测血清肝功能，因为 40%-50% 的严重患者会出现肝功能指标异常升高，但这些异常通常是轻度且自限性的[4]。
### 分级治疗场所选择
治疗应根据病情严重程度和并发症选择场所[2]：
1. **社区/初级保健管理**：适用于 PUQE 评分 3-12 分且无并发症的孕妇。
2. **门诊日间管理**：适用于 PUQE 评分 ≥13 分且无并发症、但无法耐受口服药或社区治疗失败的孕妇。
3. **住院治疗**：适用于出现以下任一情况的孕妇：
* 出现并发症（不论 PUQE 评分如何）
* 无法经口摄入
* 门诊日间管理失败
* 体重降低 >5%
* 脱水
* 因合并症无法口服用药
### 药物治疗（止吐治疗）
药物治疗采用阶梯式方案，各指南推荐略有差异，汇总如下：
**表1：各指南止吐药物推荐汇总**
| 推荐级别 | ACOG (2018) | SOGC | RCOG (2016) | RCOG (2024) |
| :--- | :--- | :--- | :--- | :--- |
| **一线药物** | 维生素B6， 多西拉敏/维生素B6 | 维生素B6， 多西拉敏/维生素B6 | 组胺H1受体拮抗剂， 吩噻嗪类 | 多西拉敏/维生素B6， 组胺H1受体拮抗剂， 吩噻嗪类 |
| **二线药物** | 组胺H1受体拮抗剂， 吩噻嗪类 | 组胺H1受体拮抗剂， 吩噻嗪类， 多巴胺受体拮抗剂 | 多巴胺受体拮抗剂， 5-羟色胺3型受体拮抗剂 | 多巴胺受体拮抗剂， 5-羟色胺3型受体拮抗剂 |
| **三线药物** | 多巴胺受体拮抗剂， 5-羟色胺3型受体拮抗剂 | 5-羟色胺3型受体拮抗剂 | 糖皮质激素 | 糖皮质激素 |
| **四线药物** | 糖皮质激素 | 糖皮质激素 | | |
**具体药物用法与证据**：
1. **一线治疗**：
* **维生素B6 (吡哆醇)**：可作为轻度病例的一线治疗[1][2]。常与多西拉敏联用。
* **多西拉敏/维生素B6复方制剂**：被多个指南推荐为一线治疗[2][3]。剂型有 10 mg/10 mg 和 20 mg/20 mg[2]。
* **组胺H1受体拮抗剂（如苯海拉明、赛克利嗪）**：安全有效，推荐为一线药物[2][3]。
* **吩噻嗪类药物（如异丙嗪、丙氯拉嗪）**：研究证实妊娠期使用安全，未增加胎儿严重畸形风险[2]。随机对照试验显示其对重度 NVP 疗效显著[2]。但需注意可能发生**锥体外系副反应**[1][2]。RCOG 建议其作为一线药物，而 ACOG 及 SOGC 推荐为二线[2]。
2. **二线治疗**：
* **多巴胺受体拮抗剂（甲氧氯普胺）**：安全有效，可单独或联合使用[3]。但因存在锥体外系反应风险，建议作为二线治疗，静脉给药时应缓慢推注至少 3 分钟以降低风险[3]。
* **5-羟色胺3型受体拮抗剂（昂丹司琼）**：小型 RCT 表明其在减轻恶心呕吐方面优于多西拉敏/维生素B6，与甲氧氯普胺效果相当但副反应更少；在减轻严重呕吐方面效果优于甲氧氯普胺[2]。关于其致畸风险的数据存在矛盾：大型流行病学研究提示早孕期使用可能略微增加胎儿心脏缺陷或唇裂的绝对风险[2][3]；但英国畸形学信息服务处 (UKTIS) 的系统综述（纳入超过 97,000 例早期暴露孕妇）未发现其增加总体畸形率[2]。因此，RCOG 推荐其作为二线药，ACOG 则强调妊娠10周前使用应个体化权衡风险与获益[2][3]。
3. **三线/挽救治疗**：
* **糖皮质激素（如甲基泼尼松龙）**：当其他止吐药物均无效时方可考虑使用[2]。一项 RCT 发现，对住院 HG 孕妇，甲基泼尼松龙与异丙嗪疗效相当，但服用甲基泼尼松龙的孕妇出院后2周内再入院风险降低[2]。关于安全性，丹麦大型回顾性研究显示治疗剂量类固醇不增加胎儿畸形风险，但另一项研究提示其与胎儿唇裂有关[2]。**甲基泼尼松龙在孕10周前给药可能略微增加腭裂风险**，因此孕早期应谨慎使用[1]。用法：16 mg 静脉注射每8小时一次，持续最多3天，随后在2周内逐渐减量至最低有效剂量，总疗程不超过6周[1]。
### 支持治疗与并发症防治
1. **静脉补液与电解质纠正**：
* 对于不能耐受口服或脱水的孕妇，应进行静脉补液[2]。
* **最合理的静脉补液方案是使用添加氯化钾的 0.9% 氯化钠溶液**，并应每日监测电解质以指导补液[2][3]。
* 静脉输注葡萄糖可防治饥饿性酮症，但需警惕在维生素B1缺乏时诱发韦尼克脑病[2]。
2. **维生素B1（硫胺素）补充**：
* **所有因呕吐或饮食摄入严重减少而入院的孕妇都应补充维生素B1**，尤其是在给予葡萄糖或肠外营养之前，以预防韦尼克脑病和再喂养综合征[3]。
* 推荐方案：起始剂量 100 mg 每日一次，至少持续7天，随后改为 50 mg 每日一次维持，直至建立充足的口服摄入[1]。
3. **营养支持**：
* 当所有药物治疗均不能充分控制症状时，应考虑肠内或肠外营养[2]。
* 全肠外营养 (TPN) 适用于难治性病例以确保营养，但与血栓、感染等严重并发症风险相关[2]。
* 肠内营养（如鼻胃管）可作为选择，但可能增加恶心呕吐风险并降低依从性[2]。
4. **并发症管理**：
* **胃食管反流病 (GERD)**：可能加重 NVP。SOGC 建议含镁、钙或铝的抗酸剂作为一线治疗；无效时可使用组胺H2受体拮抗剂（如雷尼替丁）或质子泵抑制剂（如奥美拉唑），后者在孕期安全性较高[2]。
* **静脉血栓栓塞 (VTE)**：HG 孕妇 VTE 风险增加。RCOG 建议住院 HG 孕妇应给予低分子肝素预防血栓，若无其他指征则在出院时停用[2]。
### 多学科团队与心理支持
管理 HG 可能需要产科、营养科、心理科、消化科和药剂科等多学科团队参与[1][2]。心理健康专业人员的介入有助于管理 HG 相关的焦虑、抑郁等情绪挑战[1]。
## 关键证据缺口
当前检索到的文献主要基于现代医学指南，**未提供关于中医药（包括中药、针灸等）治疗妊娠剧吐的具体方案、疗效数据或安全性的高级别临床证据**。因此，无法基于现有证据构建“中西结合”治疗指南。要形成此类指南，需要纳入高质量的中医药随机对照试验、系统评价及中西医结合共识。
## 结论
妊娠剧吐的管理核心在于基于客观量表（PUQE/HELP）的严重度评估、分级诊疗、阶梯式药物干预（以多西拉敏/维生素B6、H1抗组胺药和吩噻嗪类为一线）、积极的静脉补液与电解质纠正、强制性维生素B1补充以及多学科支持，其中糖皮质激素仅作为其他治疗无效时的最后选择。
