急性髓系白血病概述
急性髓系白血病概述
## 疾病定义与流行病学
急性髓系白血病 (Acute Myeloid Leukemia, AML) 是一种起源于骨髓造血干/祖细胞的克隆性血液系统恶性肿瘤[11]。其特征是髓系原始细胞（包括原始粒细胞、原始单核细胞等）在外周血和骨髓中异常增殖、分化受阻并大量积聚，导致正常造血功能受抑制[6][15]。
AML是成人中最常见的急性白血病[1][8]。其发病率随年龄增长而上升，诊断中位年龄约为65-68岁[3][5][8]。在西方世界，年发病率约为3.7-4.0例/10万人[5][8]。若不治疗，中位生存期仅为3个月左右[6]，5年总生存率低于25%[1]。
## 病理生理与临床表现
AML的根本发病机制涉及造血干/祖细胞的遗传学和表观遗传学改变，导致细胞增殖失控、凋亡受阻和分化障碍[3]。这些异常细胞在骨髓中大量积聚，最终导致**骨髓衰竭**，引发典型的“三联征”临床表现[9]：
1. **贫血相关症状**：乏力、苍白、气短（发生率70%-90%）[17]。
2. **出血倾向**：因血小板减少导致皮肤瘀点、鼻衄、牙龈出血等（发生率50%-70%）[17]。
3. **感染与发热**：因粒细胞减少和功能障碍，易发生细菌（如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌）或真菌感染，常表现为不明原因发热（发生率70%-90%）[9][17]。
其他常见表现包括骨痛（尤其是胸骨压痛）、肝脾及淋巴结轻中度肿大[6][17]。某些亚型可有特殊表现，如急性早幼粒细胞白血病 (APL) 易并发弥散性血管内凝血 (DIC)[1]，单核细胞白血病 (M4/M5) 可出现牙龈增生和皮肤浸润[17]。
## 诊断与分类
AML的诊断是一个多模态整合的过程，需结合形态学、免疫表型、细胞遗传学和分子生物学结果[12]。
**核心诊断标准**：
根据世界卫生组织 (WHO) 分类，满足以下任一条件即可诊断AML[6][12]：
1. **骨髓或外周血中原始细胞比例 ≥ 20%**（非红系细胞计数）。
2. **存在特定的重现性遗传学异常**，如 `t(8;21)(q22;q22.1)/RUNX1::RUNX1T1`、`inv(16)(p13.1q22)/CBFB::MYH11`、`t(15;17)(q24;q21)/PML::RARA` 等，此时即使原始细胞 <20% 也应诊断为AML[6][14]。
**以下流程图清晰地展示了基于遗传学异常和原始细胞比例的现代AML诊断路径：**
**以下流程图展示了AML的诊断分类流程：**
*Figure: 基于重现性遗传学异常、原始细胞比例和骨髓增生异常综合征 (MDS) 病史的AML诊断分类流程图*
**分类系统**：
当前主要采用 **2022年国际共识分类 (ICC)** 和 **WHO分类**，核心变化包括[13]：
* 取消了“AML伴骨髓增生异常相关改变”组别，新建了“AML伴骨髓增生异常相关细胞遗传学异常”和“AML伴骨髓增生异常相关基因突变”等类别。
* 对于大多数重现性遗传异常（如NPM1突变），诊断AML的原始细胞阈值降至≥10%。
* 对于原始细胞比例在10%-19%的病例，新增了“MDS/AML”类别。
## 预后分层与治疗原则
治疗策略高度依赖**风险分层**，主要基于细胞遗传学和分子生物学特征[2][4]。
**预后分层**：
* **良好风险**：如伴 `t(8;21)`、`inv(16)`、`t(15;17)` 及突变型NPM1（不伴FLT3-ITD）等。
* **中等风险**：如细胞遗传学正常、伴 `t(9;11)` 等。
* **不良风险**：如伴复杂核型、单体核型、`TP53` 突变、`FLT3-ITD` 高突变率等[4][13]。
**治疗框架**：
基本策略分为**诱导治疗**和**缓解后治疗**[2][7]。
1. **诱导治疗**：目标是获得完全缓解 (CR)。对于适合强化疗的患者，标准方案为“7+3”（阿糖胞苷联合蒽环类药物）[7]。
2. **缓解后治疗**：旨在消除微小残留病 (MRD)，防止复发。包括强化巩固化疗或异基因造血干细胞移植 (HSCT)。移植通常适用于中高危患者或60岁以下患者[1]。
**以下流程图分别展示了年轻（<65岁）和老年（≥65岁）AML患者基于风险分层的治疗路径：**
**以下流程图展示了年轻AML患者（<65岁）的治疗路径：**
*Figure: 针对年轻AML患者（生理年龄<65岁）的临床治疗流程图，强调基于风险分层的缓解后治疗和挽救策略*
**以下流程图展示了老年AML患者（≥65岁）的治疗路径：**
*Figure: 针对老年AML患者（生理年龄≥65岁）的临床管理流程图，基于化疗适应性和治疗反应进行分层*
**特殊亚型与靶向治疗**：
* **急性早幼粒细胞白血病 (APL)**：因 `t(15;17)` 形成 `PML::RARA` 融合基因。全反式维甲酸 (ATRA) 联合砷剂 (ATO) 治疗使其成为高度可治愈的亚型，2年总生存率超过95%[1]。治疗需警惕分化综合征[1]。
* **老年/不适合强化疗患者**：治疗方案包括去甲基化药物（阿扎胞苷、地西他滨）、低剂量阿糖胞苷，或联合BCL-2抑制剂维奈克拉等[3][10]。
* **靶向药物**：针对特定突变，如FLT3抑制剂（米哚妥林、吉瑞替尼）、IDH1/2抑制剂（艾伏尼布、恩西地平）等已广泛应用于临床[11]。
## 监测与复发
获得缓解后需定期监测血常规，并在出现血细胞减少时进行骨髓评估以监测MRD[3]。复发或难治性AML的治疗取决于年龄、体能状态、既往治疗和遗传学特征，可能包括挽救性化疗、靶向治疗或临床试验，最终目标仍是争取进行异基因HSCT[3]。
**以下流程图展示了缓解期AML患者的监测方案及复发后的管理路径：**
*Figure: AML患者缓解期的监测方案及复发后的诊断与治疗路径流程图*
## 总结
AML是一种高度异质性的血液恶性肿瘤，其诊断依赖于多参数整合，治疗强调基于遗传学风险分层的个体化策略。尽管总体预后仍具挑战，但靶向治疗和移植技术的进步已显著改善了特定亚型患者的预后。
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**免责声明**：以上内容基于检索到的医学文献和指南合成，仅供医疗专业人士参考，不构成个体化医疗建议。临床决策需结合患者具体情况并由执业医师作出。
