肝细胞癌晚期一线治疗现状

晚期肝细胞癌（HCC）的一线系统治疗已进入以免疫检查点抑制剂（ICI）联合抗血管生成靶向药物（AATD）为主导的时代，治疗格局较传统酪氨酸激酶抑制剂（TKI）单药时代发生了根本性转变。 ## 一线治疗推荐方案 ### 优先推荐（ICI联合AATD） 根据《原发性肝癌诊疗指南（2024年版）》及多项国际指南，以下联合方案已被批准为晚期HCC的一线标准治疗[1][6][7]： - **阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（A+T）**：基于IMbrave150研究，中位总生存期（OS）为19.2个月 vs 索拉非尼13.4个月，中位无进展生存期（PFS）为6.9个月 vs 4.3个月[6]。已纳入我国医保，证据等级1，推荐A[6]。 - **信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物**：基于ORIENT-32研究，为中国患者专属方案[7]。 - **卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼**：基于CARES-310研究，已被批准用于一线治疗[1][7]。 - **替雷利珠单抗**：单药已被批准用于一线治疗[6][8]。 - **纳武利尤单抗联合伊匹木单抗**：已被我国NMPA批准为一线治疗药物[1]。 **以下流程图展示了基于免疫治疗适应症和患者耐受性的一线治疗选择路径：**  *Figure: 该流程图根据免疫治疗适应症及患者对特定药物类别（VEGF抑制剂、抗CTLA-4抗体）的耐受性，指导晚期HCC一线系统治疗的选择。* ### 替代方案（TKI单药） 对于不适合免疫治疗的患者，仍可考虑以下TKI单药[1]： - **索拉非尼**：传统一线标准 - **仑伐替尼**：非劣效于索拉非尼 - **多纳非尼**：中国原研药物，已获批 **以下NCCN指南流程图展示了晚期HCC从局部治疗转向系统治疗的完整管理路径：**  *Figure: 该流程图展示了肝外转移/转移性HCC患者（不适合切除、移植或局部治疗）的治疗路径，包括系统治疗选择及后续疗效评估。* ## 疗效数据汇总 | 方案 | ORR | 中位OS | 中位PFS | 关键研究 | |------|-----|--------|---------|---------| | 阿替利珠单抗+贝伐珠单抗 | ~30% | 19.2个月 | 6.9个月 | IMbrave150[6] | | 信迪利单抗+贝伐珠单抗类似物 | 21-30% | 19.2-22.1个月 | - | ORIENT-32[9] | | 卡瑞利珠单抗+阿帕替尼 | 21-30% | 19.2-22.1个月 | - | CARES-310[9] | | 度伐利尤单抗+替西木单抗 | 20.1-36% | 16.4-23.7个月 | - | HIMALAYA[9] | | 仑伐替尼（单药） | 18.8% | - | - | REFLECT[10] | ## 特殊人群注意事项 - **肝功能不全（Child-Pugh评分≥7）**：系统治疗研究数据有限，需谨慎使用并严密监测肝功能[7]。 - **肝癌伴肺转移**：TACE联合靶向免疫的III期研究（如LEAP-012、EMERALD-1）均未纳入此类患者，疗效尚需验证[1]。 - **转化治疗**：ICI联合AATD方案已成为晚期HCC转化治疗的主流，ORR达23.3%-53.1%，转化成功率为15.9%-55.4%[9]。 **以下BSG指南流程图展示了基于NICE批准的完整一线及后线治疗算法：**  *Figure: 该流程图展示了晚期HCC的一线、二线及三线系统治疗方案，按NICE批准状态和证据等级分类。* ## 安全性管理 ICI治疗中需警惕免疫相关不良反应（irAEs），包括治疗结束后延迟出现的不良反应。出现irAEs时应参照CSCO《免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》按分级处理[1]。A+T方案中3/4级不良事件发生率为56.5%，常见包括高血压（12%）、蛋白尿（4%）、AST升高（5%）[6]。 **以下转化治疗临床路径图展示了晚期HCC从转化治疗筛选到术后管理的完整流程：**  *Figure: 该流程图规范了晚期HCC（CNLC IIIa/IIIb或BCLC C期）从转化治疗筛选、方案实施到手术干预及术后辅助治疗的全过程。* ## 小结 晚期HCC一线治疗已从TKI单药时代全面转向ICI联合AATD方案，以阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗为代表的联合方案已成为优先推荐。中国指南（CNLC 2024版）在参考国际证据的同时，纳入了多项中国原创研究结果，更适用于中国患者的临床实践[2]。未来，联合治疗模式（系统+局部）及转化治疗策略将进一步改善晚期HCC患者的预后。 > 本文内容基于检索到的文献证据，仅供临床参考。具体治疗方案需结合患者个体情况（肝功能、体力状态、合并症等）及药物可及性，在多学科团队（MDT）框架下制定。