儿童高热惊厥处理

## 临床证据与处理原则 儿童高热惊厥（热性惊厥）是儿科常见急症。处理核心在于**保证安全、快速止痉、明确病因**。根据现有证据，处理流程遵循“评估-急救-药物-转运”的阶梯式原则。 ### 急救与现场处置（非药物干预） * **首要原则（3S原则）**：遵循 **STAY（陪伴）、SAFE（确保安全）、SIDE（侧卧位）** 的行动指引[4]。 * **具体操作**： * **保持呼吸道通畅**：立即将患儿置于**侧卧位**，头偏向一侧，及时清理口鼻分泌物，防止误吸和窒息[5][6]。 * **防止意外伤害**：移开周围坚硬、尖锐物品，在头下垫软物，防止跌落或碰伤。**切勿**按压或摇晃患儿肢体[4][5]。 * **避免不当干预**：**严禁**掐人中、撬开牙关、向口腔内塞入任何物品（如压舌板、手指）或试图束缚抽搐[4][5]。 * **监测与记录**：观察发作形式、持续时间、意识状态及生命体征（特别是呼吸）。 ### 药物止痉治疗 药物使用的关键在于**时机和途径选择**。惊厥发作**持续超过5分钟**是启动药物干预的明确指征[1][5][7]。 **一线药物（苯二氮䓬类药物）**： * **适用场景**：院前或社区环境，静脉通路尚未建立时。 * **首选药物与途径**： * **咪达唑仑**：**口腔颊粘膜给药**是院前急救的推荐方式之一[1][2][4]。一项前瞻性队列研究显示，咪达唑仑口颊粘膜溶液（0.25 mg/kg）能在给药后10分钟内终止发作[1]。另一项RCT显示，口腔黏膜咪达唑仑（10 mg）治疗儿童惊厥性癫痫持续状态，75%的发作终止，中位时间为6分钟[1]。 * **地西泮**：**直肠给药**是另一种经典且有效的院前途径[1][2][4]。同一研究显示，地西泮直肠凝胶（0.5 mg/kg，≤5岁；0.3 mg/kg，≥6岁）同样能在10分钟内终止发作[1]。 * **选择考量**：应根据药物的可及性、给药方式的便捷程度和成功率进行选择[1]。咪达唑仑口腔给药在操作便捷性和起效时间上可能更具优势[1][4]。 * **院内静脉用药**：若已建立静脉通路且具备复苏条件，可静脉给予**劳拉西泮**[2]或**咪达唑仑**（0.15–0.2 mg/kg缓慢静脉推注）[5]。 **二线药物**： 当一线苯二氮䓬类药物失败（发作持续≥10-15分钟未控制或复发），需启用二线抗癫痫药物。 * **常用药物**： * **苯巴比妥**：肌肉注射，剂量为5–10 mg/kg[5]。对于抽搐超过15分钟未缓解者，可静脉注射15–20 mg/kg[7]。 * **左乙拉西坦 vs. 苯妥英**：一项针对儿科惊厥性癫痫持续状态的RCT表明，作为二线治疗，左乙拉西坦与苯妥英单药治疗的失败率均较高，但**序贯使用**（使用一种后无效再使用另一种）可将失败率降低50%以上[12]。临床可考虑序贯使用苯妥英和左乙拉西坦，或反之[12]。 * **其他选择**：对于尚未建立静脉通路者，可考虑使用**10%水合氯醛溶液**0.5 mL/kg（最大剂量10 mL）灌肠[5]。 ### 退热处理 * **药物退热**：可使用**对乙酰氨基酚**或**布洛芬**[5][8][11]。两者有效性及安全性相当，**不推荐**联合或交替使用，也不推荐与含有相同成分的复方感冒药合用[8]。 * **物理降温**：可采用减少衣物、降低室温、温水外敷额头等温和方式改善患儿舒适度[8][11]。**不推荐**使用乙醇擦浴、冰水灌肠等剧烈方式，因其会增加患儿不适，并可能引起寒战、皮肤毛细血管收缩等反作用[8][11]。 * **核心原则**：使用退热药的主要目的是**缓解发热引起的不适**，而非单纯追求体温正常化[8]。退热治疗**不能预防**热性惊厥的再次发生[8]。 ### 病因评估与转运指征 * **识别高危因素**：需警惕**复杂性热性惊厥**（发作时间≥15分钟、局灶性发作、24小时内反复发作或发作后存在神经系统异常）以及**热性惊厥持续状态**（发作≥30分钟）[5][9]。这些情况与潜在的颅内病变关联性更高[9]。 * **明确潜在病因**：需积极寻找并处理可能诱发惊厥的急性病因，如**低血糖**、严重电解质紊乱、颅内感染等[2][7]。对于新冠病毒感染的患儿，也需注意其可能相关的神经系统并发症[5][6]。 * **紧急转运至医院的指征**： 1. 首次发作。 2. 复杂性热性惊厥或惊厥持续状态[5]。 3. 发作后意识持续不清、精神萎靡或出现神经系统局灶体征。 4. 患儿年龄小于6个月或大于5岁[9]。 5. 病因不明或怀疑颅内感染、中毒等严重疾病。 6. 家中缺乏必要的观察和护理条件。 ### 安全与监护要点 * **呼吸抑制监测**：使用苯二氮䓬类药物后，需密切监测有无**呼吸变慢、血氧饱和度下降**等不良反应[1][7]。研究显示，地西泮直肠给药后可能出现呼吸缓慢、血氧下降，但通常在10分钟内自行缓解[1]。 * **发作后护理**：发作停止后，患儿常进入嗜睡状态（发作后抑制期），应继续侧卧位，保持安静，密切观察直至完全清醒。 * **家长教育与安抚**：指导家长保持冷静，实施正确的现场急救，并明确需就医的预警信号[6][8]。纠正“掐人中、塞东西”等错误观念至关重要[4]。 ## 关键证据缺口 当前证据明确了一线、二线药物的选择和序贯治疗策略，但对于特定情况下（如伴有严重基础疾病、不同年龄段药代动力学差异）的**个体化精细剂量调整方案**，以及新型给药途径（如鼻内给药咪达唑仑）与传统途径的**大规模头对头比较数据**仍相对有限。 ## 结论 儿童高热惊厥的规范处理始于确保安全的非药物急救，发作持续>5分钟需立即启动苯二氮䓬类药物（口腔咪达唑仑或直肠地西泮）止痉，治疗无效时应序贯使用二线抗癫痫药物，并需及时评估病因、掌握转运指征。