皮肤科门诊病历书写
痒疹的门诊病历怎么写？
根据《诊断学（第10版）》中关于门（急）诊病历书写的规范[1]，结合皮肤病诊疗特点，撰写一份符合标准的痒疹（Prurigo）初诊病历示例如下。
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### **门（急）诊病历记录（初诊）**
**就诊时间**：2026年02月13日 10:30
**科别**：皮肤科
**主诉**：全身反复出现瘙痒性丘疹、结节伴剧烈瘙痒3个月。
**现病史**：
患者于3个月前无明显诱因躯干、四肢出现散在红色丘疹，伴剧烈瘙痒。搔抓后皮疹增多、变硬，形成孤立性结节，夜间瘙痒尤为显著，影响睡眠。曾于外院诊断为“湿疹”，外用糖皮质激素软膏（具体不详）可暂时缓解瘙痒，但皮疹反复新发，未能根治。发病以来，精神、食欲、睡眠差，二便正常，体重无明显变化。
**既往史**：否认高血压、糖尿病史。否认肝炎、结核等传染病史。预防接种史不详。
**个人史**：无特殊。
**家族史**：否认家族中有类似皮肤病史。
**体格检查**：
T: 36.5℃， P: 78次/分， R: 18次/分， BP: 120/80 mmHg。
**皮肤科情况**：躯干、四肢伸侧可见散在分布、大小不一的暗红色或肤色丘疹及结节，表面粗糙，部分可见抓痕、血痂及苔藓样变。皮疹孤立，互不融合。无糜烂、渗出。
**辅助检查结果**：
（外院）皮肤镜检查：提示丘疹、结节处可见褐色色素网络及点状血管，符合痒疹样改变。
**初步诊断**：
痒疹（结节性痒疹？）
**处理措施**：
1. **处方**：
* 盐酸西替利嗪片 10 mg * 14片
用法：10 mg 口服 每晚一次
* 0.1%糠酸莫米松乳膏 10 g * 1支
用法：适量 外用 每日一次（皮损处）
* 10%尿素维生素E乳膏 40 g * 1支
用法：适量 外用 每日两次（全身保湿）
2. **进一步检查措施或建议**：
* 建议行皮肤病理活检以明确诊断及排除其他疾病（如慢性结节性痒疹、大疱性类天疱疮等）。
3. **休息方式及期限**：
* 避免搔抓、热水烫洗等刺激。建议穿着宽松棉质衣物。注意皮肤保湿。
4. **复诊建议**：
* 2周后复诊，评估疗效并查看病理结果（若进行活检）。
* 若3次就诊仍不能确诊，将申请上级医师会诊。
**医师签名**：【此处为医师签名】
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### **关键书写要点解析**
根据指南[1]，书写时需特别注意以下几点：
| 项目 | 书写要求与要点 | 示例/说明 |
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| **主诉** | 症状+持续时间。应简洁，突出核心问题。 | “全身反复出现瘙痒性丘疹、结节伴剧烈瘙痒3个月。” |
| **现病史** | 重点突出本次发病的诱因、演变、诊疗经过及对生活的影响。 | 描述了起病时间、皮疹形态演变、瘙痒特点、外院诊治及效果、对睡眠的影响。 |
| **体格检查** | 重点记录阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。 | 详细描述了皮疹的分布、形态（丘疹、结节、苔藓样变）及继发改变（抓痕、血痂）。 |
| **初步诊断** | 如不能完全确定，可在病名后加“？”。 | “痒疹（结节性痒疹？）” |
| **处理措施** | 需分行列出，药品应记录**药名、剂量、总量、用法**。 | 严格遵循此格式，写明通用名、单次剂量、总剂量和具体用法。 |
| **复诊记录** | 复诊时需描述病情变化和治疗反应，不可写“病情同前”。 | 需对比初诊记录，描述原有皮疹的变化及有无新发皮疹。 |
| **上级医师会诊** | 3次不能确诊者，接诊医师应请上级医师会诊。 | 在复诊建议中已提前告知患者此流程。 |
**特别提醒**：对于痒疹这类临床表现典型但需病理确诊或鉴别诊断的疾病，在病历中明确记录“建议病理活检”及“若3次不能确诊将申请会诊”是规范且严谨的做法，符合诊疗常规[1]。
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*以上内容基于检索到的医学文献及诊疗规范生成，旨在提供规范的病历书写示例，仅供临床参考。实际病历书写需结合患者具体情况进行，并由执业医师完成签名。*
