青春期继发性闭经
青春期继发性闭经
## 诊断标准与定义
根据检索到的国内外最新共识与指南，青春期继发性闭经的定义已更新，旨在促进早期识别与干预。
| 定义类型 | 2023版中国指南/2024年ASRM共识定义 | 备注 |
| :--- | :--- | :--- |
| **继发性闭经** | 曾有月经来潮，以后月经停止。包括：<br>• 原有月经周期规律者，停经 **≥3个月**。<br>• 原有月经周期不规律（稀发）者，停经 **≥6个月**。 | 此定义较2011年中国指南（停经6个月以上）更为严格，以引起临床重视[3][4]。 |
| **原发性闭经** | 有正常生长和第二性征发育，**15岁**仍无月经来潮；或女性在10岁前乳房发育，但随后2-5年内仍未出现月经初潮[3]。 | 评估应始于15岁，或更早（如14岁）若伴有高雄、过度运动或进食障碍史[6]。 |
**首要步骤**：对于任何出现继发性闭经的青春期女性，**必须首先排除妊娠**[5][6]。尿妊娠试验在受孕后7-10天即可敏感检测[6]。
## 病因与鉴别诊断
继发性闭经的病理生理基础是下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴的结构或功能完整性受损[4]。其鉴别诊断广泛，检索证据显示最常见病因包括：
### 1. 排卵功能障碍 (AUB-O)
此为青春期异常子宫出血（AUB）最常见的病因，约占95%[2]。
* **多囊卵巢综合征 (PCOS)**：是继发性闭经最常见的原因之一[4][5]。诊断需谨慎，需同时满足以下三点，并排除其他疾病[1]：
1. **月经异常**：初潮后月经不规则持续至少2年或闭经。
2. **高雄激素**：临床表现（改良Ferriman-Gallwey评分≥4分）或高雄激素血症（总睾酮高于当地参考范围上限）。
3. **卵巢多囊样改变 (PCOM)**：超声示卵巢体积≥10 mL或直径2-9 mm的卵泡数≥12个。
* **功能性下丘脑性闭经 (FHA)**：由精神应激、快速减重、过度运动或进食障碍等功能性因素导致[1][5]。实验室特征为FSH、LH、E₂均低下或处于正常低限。
* **其他下丘脑-垂体疾病**：如肿瘤（泌乳素瘤、颅咽管瘤）、炎症、自身免疫病、手术/放疗损伤等[1]。需关注头痛、视野缺损、溢乳等症状。
### 2. 其他需排除的重要疾病
诊断PCOS或考虑功能性病因前，必须系统排除其他引起排卵障碍或雄激素过多的疾病[1]。
| 疾病类别 | 具体疾病 | 关键鉴别要点 |
| :--- | :--- | :--- |
| **高促性腺激素性** | 卵巢功能不全 (POI) | FSH > 25 IU/L（两次间隔4周），伴雌激素缺乏症状（潮热、阴道干涩）[5][6]。 |
| | Turner综合征 | 原发性或继发性闭经，伴特殊体貌（矮小、肘外翻等），性激素低下，FSH升高[1]。 |
| **雄激素过多性疾病** | 非经典型先天性肾上腺皮质增生症 (NCCAH) | 血清17-羟孕酮基础值>8 ng/mL可确诊；2-8 ng/mL需行ACTH激发试验[1]。 |
| | 分泌雄激素的肿瘤（卵巢/肾上腺） | 总睾酮水平超过正常上限2.0-2.5倍以上，或硫酸脱氢表雄酮 >800 μg/dL，病情进展迅速[1]。 |
| | 库欣综合征 | 皮质醇明显升高，有典型面容、皮肤紫纹等特征[1]。 |
| **其他内分泌疾病** | 高泌乳素血症 | 血清泌乳素升高，可伴溢乳。需垂体MRI排查微腺瘤或大腺瘤[1][4]。 |
| | 甲状腺功能异常 | 甲状腺功能减退是月经失调的常见原因，应检测TSH[6]。 |
| **出血性疾病 (AUB-C)** | 凝血功能障碍 | 在青春期月经过多（HMB）患者中占21%-46%，常表现为初潮起即出现的严重月经过多，伴贫血或个人/家族出血史[2][6]。 |
### 3. 子宫性闭经
* **获得性**：如Asherman综合征（宫腔粘连），常继发于子宫内膜结核或宫腔操作后[4]。
* **下生殖道梗阻**：虽更常见于原发性闭经伴周期性腹痛，但亦需考虑[6]。
## 诊断评估流程
基于共识推荐的诊断思路，建议遵循以下步骤：
<!-- MERMAID_LOADING:flowchart -->```mermaid
flowchart TD
Start(("患者就诊<br>继发性闭经")) --> History["详细病史采集<br>（月经史、生活方式、用药史、全身症状）"]
subgraph PE["初步评估与体格检查"]
direction TB
History --> Exam["体格检查<br>（BMI、第二性征、多毛/痤疮、溢乳、甲状腺）"]
Exam --> PT1["妊娠试验<br>（排除妊娠）"]
end
PT1 --> Neg{"妊娠试验<br>阴性？"}
Neg -->|"是"| Hormone["基础性激素检测<br>（FSH, LH, E2, PRL, TSH）"]
Neg -->|"否"| Preg(("妊娠相关<br>闭经"))
subgraph Stratify["HPO轴功能分层"]
direction TB
Hormone --> FSH{"FSH水平？"}
FSH -->|"升高"| HighFSH["高促性腺激素性<br>（卵巢性）闭经"]
FSH -->|"正常/降低"| NormLowFSH["正常/低促性腺激素性<br>（中枢性）闭经"]
end
HighFSH --> Eval1["盆腔超声<br>评估卵巢/子宫"]
Eval1 --> Dx1["病因排查：<br>卵巢早衰、抵抗综合征、<br>手术/放化疗损伤等"]
NormLowFSH --> E2{"雌二醇 (E2) 水平？"}
E2 -->|"低下"| LowE2["低雌激素性<br>中枢性闭经"]
E2 -->|"正常/升高"| NormE2["正常/高雌激素性<br>（需排查高雄）"]
subgraph CentralDx["中枢性闭经病因鉴别"]
direction TB
LowE2 --> Q1{"有无诱因？<br>（减重、运动、应激）"}
Q1 -->|"有"| FHA["功能性下丘脑性闭经 (FHA)"]
Q1 -->|"无"| Workup1["进一步检查：<br>垂体MRI、IGF-1、其他垂体激素"]
Workup1 --> Causes1["病因：IHH、垂体病变<br>（肿瘤、炎症、损伤等）"]
end
subgraph Hyperandrogenism["高雄激素血症评估"]
direction TB
NormE2 --> Signs{"有无高雄体征？<br>（多毛、痤疮、男性化）"}
Signs -->|"有"| AndrogenLab["检测雄激素：<br>总睾酮、DHEAS、17-OHP"]
Signs -->|"无"| PCOS1["考虑非典型PCOS<br>或无排卵"]
AndrogenLab --> TestT{"总睾酮显著升高？<br>（>正常上限2-2.5倍）"}
TestT -->|"是"| TumorImage["影像学检查<br>（超声/MRI）排查卵巢/肾上腺肿瘤"]
TestT -->|"否"| SevOHP{"17-羟孕酮 (17-OHP)？"}
SevOHP -->|">8 ng/mL"| CAH["先天性肾上腺皮质增生症 (CAH)"]
SevOHP -->|"2-8 ng/mL"| ACTH["ACTH激发试验<br>明确诊断NCCAH"]
SevOHP -->|"<2 ng/mL"| PCOS2["多囊卵巢综合征 (PCOS)<br>可能性大"]
end
subgraph OtherEndo["其他内分泌疾病排查"]
direction TB
Hormone --> PRL{"泌乳素 (PRL) 升高？"}
PRL -->|"是"| PRLHigh["高泌乳素血症<br>行垂体MRI"]
PRL -->|"否"| TSH{"TSH异常？"}
TSH -->|"是"| Thyroid["甲状腺功能异常"]
TSH -->|"否"| Proceed["进入上述主流程"]
end
Dx1 --> Manage1[["制定个体化<br>管理方案"]]
FHA --> Manage2[["生活方式干预<br>±激素替代"]]
Causes1 --> Manage3[["病因治疗<br>±激素替代/促生育"]]
TumorImage --> Manage4[["手术切除肿瘤"]]
CAH --> Manage5[["糖皮质激素替代治疗"]]
ACTH --> Manage5
PCOS1 --> Manage6[["生活方式干预<br>±调经/促排卵"]]
PCOS2 --> Manage6
PRLHigh --> Manage7[["多巴胺激动剂治疗<br>（如溴隐亭）"]]
Thyroid --> Manage8[["治疗甲状腺疾病"]]
Manage1 --> FollowUp(["定期随访<br>评估与调整"])
Manage2 --> FollowUp
Manage3 --> FollowUp
Manage4 --> FollowUp
Manage5 --> FollowUp
Manage6 --> FollowUp
Manage7 --> FollowUp
Manage8 --> FollowUp
```
## 治疗原则与管理
治疗需遵循“缺什么补什么”的原则，进行个体化治疗，近期目标为调整月经、改善症状，远期目标为维护生殖健康及预防慢性病[1][4]。
### 1. 病因治疗
* **功能性下丘脑性闭经**：解除诱因（改善营养、减轻压力、调整运动量）是根本。在功能恢复前，可予雌孕激素序贯治疗（人工周期）以维持子宫内膜健康[4]。
* **高泌乳素血症**：首选多巴胺受体激动剂（如溴隐亭、卡麦角林）[4]。
* **甲状腺功能减退**：补充左甲状腺素。
* **凝血功能障碍**：请血液科协同管理。
### 2. 对症与激素治疗
* **无生育要求，以调整周期为主**：
* **PCOS**：定期孕激素撤退（如地屈孕酮10-20 mg/日，每月10-14天）或短效复方口服避孕药（COC），后者可同时管理高雄症状[1][4]。
* **雌激素水平低下者**（如POI、部分FHA）：需雌孕激素序贯治疗（人工周期）以促进第二性征、维持骨密度及心血管健康[4]。
* **单纯孕激素缺乏者**（如部分PCOS）：定期孕激素撤退即可。
* **有生育要求**：
* **PCOS**：首选生活方式干预（一线治疗），无效时采用促排卵治疗（如来曲唑、氯米芬）[1][4]。
* **其他病因**：如低促性腺激素性闭经，可能需使用促性腺激素或脉冲式GnRH治疗。
### 3. 生活方式干预
是青春期PCOS治疗的一线基础，对所有代谢异常患者均有益[1]。
* **饮食**：均衡营养，控制总热量及高升糖指数食物摄入。
* **运动**：每周至少150分钟中等强度有氧运动，结合抗阻训练。
* **体重管理**：以减轻原体重的5%-10%为目标。
### 4. 代谢筛查与管理
无论是否肥胖，青春期PCOS患者均应筛查代谢紊乱[1]：
* **筛查项目**：空腹血糖、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、空腹胰岛素、血脂谱。
* **管理**：根据结果进行相应干预，降低远期2型糖尿病及心血管疾病风险。
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### 进一步诊断建议（参考）
为进行更精确的病因鉴别，若信息可用，请考虑提供：
* **血清激素水平（FSH, LH, PRL, TSH, 总睾酮）**：这是区分下丘脑/垂体性、卵巢性及高雄激素病因的核心依据。
* **盆腔超声（经直肠）结果**：用于评估子宫卵巢形态、内膜厚度，并排除PCOM或结构性异常。
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*以上分析基于检索到的临床指南与专家共识，旨在为临床决策提供参考。所有诊疗方案均需结合患者具体情况进行个体化评估与实施。*
