ARDS肺复张最新证据
关于ards肺复张的最新证据和推荐意见？
## 临床证据与推荐意见
根据检索到的近期国际指南与共识，关于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）肺复张策略（Lung Recruitment Maneuvers, LRMs）的证据和推荐意见已发生显著变化，核心趋势是**反对常规使用高压肺复张**，尤其是长程或短程高压策略。
### 主要指南推荐汇总
| 指南/共识来源 | 推荐意见 | 推荐强度与证据等级 | 适用人群 |
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| **2023年美国胸科学会（ATS）指南** [5] | **反对**在**中重度ARDS**患者中使用**长程肺复张**。 | **强推荐，中等质量证据** | 中重度ARDS（PaO₂/FiO₂ ≤ 200 mm Hg） |
| **欧洲危重病医学会（ESICM）指南（2024年更新）** [4][7] | **强烈反对**使用**长程高压肺复张**（气道压≥35 cm H₂O维持≥1分钟）以降低死亡率。 | **强推荐，中等质量证据** | 所有ARDS患者（包括COVID-19相关） |
| **欧洲危重病医学会（ESICM）指南（2024年更新）** [4][7] | **推荐不常规使用短程高压肺复张**（气道压≥35 cm H₂O持续<1分钟）以降低死亡率。 | **弱推荐，高质量证据** | 所有ARDS患者（包括COVID-19相关） |
| **拯救脓毒症运动指南（2021）** [10] | 反对使用**阶梯式（递增PEEP）肺复张**策略。 | **强推荐** | 脓毒症所致中重度ARDS |
| **美国国立卫生研究院（NIH）COVID-19治疗指南（2022）** [9] | 对于已优化通气仍存在严重低氧的**COVID-19相关ARDS**，**建议使用**肺复张而非不用。 | **CIIa级推荐** | 机械通气的COVID-19成人患者 |
### 证据解读与临床考量
1. **证据基础与机制转变**：
* 早期研究曾显示肺复张可短暂改善氧合，并可能降低28天死亡率（RR 0.79， 95% CI 0.64–0.96）[10]。然而，这种益处可能是短暂的，且与个体肺的可复张性高度相关。
* 更新的证据表明，**高压肺复张（尤其是气道压≥35 cm H₂O）可能带来危害**，包括气压伤、血流动力学不稳定（低血压）和右心功能不全的风险增加[4][5]。ESICM指南专家评论指出，反对肺复张是“一个重要进展”[4]。
2. **PEEP设置与肺复张的分离**：
* 当前推荐将**高水平PEEP**的使用与**高压肺复张操作**明确区分。2023年ATS指南**建议**对中重度ARDS患者使用**较高PEEP而不联合肺复张操作**（条件性推荐，低至中等质量证据）[5]。
* 个体化PEEP滴定（例如，通过电阻抗断层成像[EIT]指导）被认为是更安全且可能有益的策略，可改善氧合、减少肺不张和过度膨胀[1][2]。
3. **特殊人群考量**：
* **COVID-19相关ARDS**：NIH指南基于当时有限的COVID-19特定证据，给出了不同的建议（考虑使用）[9]。但ESICM和ATS指南均明确指出，其反对常规高压肺复张的推荐**同样适用于COVID-19患者**[4][5][7]。
* **脓毒症所致ARDS**：拯救脓毒症运动指南强烈反对使用阶梯式PEEP递增进行肺复张[10]。中国《脓毒症诊断与治疗规范》则建议使用肺复张策略，尤其对于可复张性高的患者[8]，这反映了不同指南基于证据更新速度的差异。
### 临床实践要点
1. **避免常规高压肺复张**：不应将长程或短程高压（≥35 cm H₂O）肺复张作为ARDS的常规治疗手段。
2. **优先考虑其他核心措施**：对于ARDS的管理，应优先确保**肺保护性通气**（小潮气量6-8 mL/kg理想体重，平台压<30 cm H₂O）[5][8]。对**中重度ARDS**（PaO₂/FiO₂ <150 mm Hg），**俯卧位通气**（每天>12小时）是强推荐且证据确凿的改善预后的措施[4][5][7][8]。
3. **个体化PEEP滴定**：考虑使用EIT等工具进行个体化PEEP设置，以优化通气分布，这可能比固定的高压复张更安全有效[1][2]。
4. **作为最后考虑的补救措施**：仅在严重、顽固性低氧血症，且已优化其他所有通气策略（包括俯卧位、肌松、吸入性肺血管扩张剂）后，由经验丰富的临床医生在密切监测下，审慎考虑使用肺复张，并需准备随时因血流动力学恶化而中止[9][10]。
### 结论
当前国际权威指南基于更新的安全性和有效性证据，**强烈反对将常规高压肺复张策略用于ARDS患者**。临床管理的重点应转向肺保护性通气、俯卧位以及个体化的PEEP设置。
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*以上分析基于检索到的最新临床指南与共识，旨在为临床决策提供参考。具体治疗需结合患者个体情况，并由主管医生判断执行。*
