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## 临床证据与指南更新要点
基于2024-2025年发布的最新国际及国家级哮喘指南，以下汇总了在诊断、评估、分期与治疗策略方面的核心更新与推荐。
### 诊断路径与标准更新
**1. 完善诊断标准与提出“拟诊路径”**
2024版中国指南完善了哮喘诊断标准，强调**可变呼气气流**的客观依据，包括支气管舒张试验（FEV₁改善≥12%且≥200 mL）、支气管激发试验阳性或昼夜PEF变异率>10%[1]。针对我国基层医疗机构诊断条件有限、漏诊率高（诊断率仅为28.8%）的现状，指南创新性地提出了 **“拟诊路径”**（推荐意见3，1，D）[1]。该路径适用于三种场景：
* 无法开展标准肺功能检查时，若PEF改善率≥20%，可启动抗哮喘治疗。
* 随访间FEV₁变异率≥12%且绝对值变化≥200 mL（需排除感染等因素）。
* 基线FEV₁≥80%预计值，同时存在小气道功能障碍（MEF25、MEF50、MMEF中任意2项≤65%预计值）或支气管舒张试验FEV₁改善≥10%，且FeNO≥35 ppb[1]。
经规范抗哮喘治疗（如4周）后症状显著改善且FEV₁达到阳性标准，可回顾性确诊[1]。
**2. 低龄儿童哮喘诊断的明确**
2025年GINA报告确认了在**5岁及以下儿童**中诊断哮喘的可能性[3]。诊断需同时满足以下三个临床标准：
1. 反复急性喘息发作，或至少一次喘息发作且发作间期存在哮喘样症状。
2. 无其他可能的呼吸道症状病因。
3. 对哮喘治疗产生及时的临床反应：要么对SABA在数分钟内起效，要么在每日ICS联合按需SABA的2-3个月诊断性试验期间，喘息发作减少[3]。
### 哮喘分期、分级与评估体系
**1. 新增“临床治愈”概念，简化严重程度分级**
2024版中国指南在分期中首次提出 **“临床治愈”** 概念（推荐意见4，1，D），定义为：无症状时长≥1年、无急性发作、肺功能正常或基本正常且无需全身糖皮质激素治疗[1]。在分级上，取消了“间歇状态”，将哮喘严重程度统一划分为**轻度、中度和重度**3级，并采用**动态评估模式**[1]。初诊依据症状和肺功能分级，后续根据达到哮喘控制所需的治疗级别进行回顾性修正，避免分级固化[1]。
**2. 强调炎症表型评估，特别是2型炎症**
2024版中国指南新增了**2型炎症分型评估**（推荐意见6-10），以指导个体化精准治疗[1]。核心评估指标包括：
* **外周血嗜酸性粒细胞计数**：EOS≥150个/μL（需排除干扰因素）提示2型炎症，对生物制剂应用有重要指导价值[1]。
* **呼出气一氧化氮**：FeNO≥20 ppb提示气道2型炎症水平，适用于监测ICS治疗反应[1]。
* **过敏状态评估**：推荐进行总IgE、皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测以明确过敏原[1]。
**3. 重视共病筛查与管理**
指南强调对常见共病进行系统筛查，因其直接影响哮喘控制并增加急性发作风险[1]。需重点关注的共病包括：上气道疾病（如变应性鼻炎、慢性鼻窦炎伴鼻息肉）、胃食管反流病、情绪障碍（焦虑/抑郁）、肥胖及阻塞性睡眠呼吸暂停[1]。2025年VA/DoD指南也弱推荐（Weak for）治疗胃食管反流病以改善哮喘控制和肺功能，并建议肥胖的成人哮喘患者减重以改善哮喘控制[2]。
### 治疗策略的核心更新
**1. 慢性持续期治疗：首选ICS-福莫特罗作为缓解药物**
**2024版中国指南**与**2025年GINA报告**均强烈推荐将**吸入性糖皮质激素**作为哮喘控制的基础[1][2][3]。在治疗路径上，两者均优先推荐**路径1（首选路径）**：使用**ICS-福莫特罗**既作为维持控制器，也作为缓解药物（抗炎缓解策略）[1][3]。
* **中国指南**：建议第1、2级按需使用低剂量ICS-福莫特罗，第3-5级采用维持缓解治疗策略[1]。与使用SABA缓解相比，使用ICS-福莫特罗缓解可降低急性发作风险[1]。
* **GINA 2025**：继续保留双路径（Track）方法，但明确指出Track 1（ICS-福莫特罗作为控制器和缓解剂）为优选，因其相比SABA方案能显著降低严重急性发作和需要紧急医疗的风险[3]。报告警示，SABA单药治疗和SABA过度使用（如每年配发≥3罐）是急性发作、未控制哮喘乃至死亡的危险因素[3]。
**2. 重度哮喘的定义与管理**
**2024版中国指南**对重度哮喘的定义进行了明确（推荐意见23）：指在针对共病等因素进行处理后，**规范使用中-高剂量ICS-LABA方案≥3个月仍未控制**，或在此方案降级时出现加重的哮喘[1]。这一定义强调了规范治疗时长和动态评估，更具临床操作性。
在管理上，指南强调**生物靶向药物**（如抗IgE、抗IL-5/IL-5R、抗IL-4Rα单抗）的应用[1]。对于对2型靶向治疗反应良好的重度哮喘患者，**GINA 2024**更新建议，在考虑减药时，应优先减少和停止维持性口服糖皮质激素[10][11]。
**3. 药物治疗的具体更新要点**
* **MART方案剂量**：GINA 2024指出，对于使用倍氯米松-福莫特罗（100/6 mcg）进行MART的成人和青少年，福莫特罗的每日最大总剂量（72 mcg定量剂量）与布地奈德-福莫特罗方案相同，即每日最多吸入12次；6-11岁儿童使用布地奈德-福莫特罗MART时，福莫特罗最大日总剂量为48 mcg（36 mcg递送剂量）[10][11]。
* **高剂量ICS使用**：指南强调高剂量ICS应仅限于短期使用（如3-6个月），以最大限度减少不良反应[10][11]。
* **三联疗法（ICS+LABA+LAMA）**：相关研究显示，其减少需口服糖皮质激素的严重急性发作的益处主要见于前一年有急性发作史的患者[10][11]。
* **白三烯受体拮抗剂**：需告知患者及其监护人注意孟鲁司特可能引起的精神神经不良反应，如噩梦、行为问题甚至自杀意念[10][11]。
### 指南整合与临床实践挑战
近期，英国实现了哮喘指南的统一。2024年11月，英国胸科学会、国家卫生与临床优化研究所和苏格兰校际指南网络共同发布了协作指南《哮喘：诊断、监测与慢性哮喘管理》，旨在整合并取代此前各自发布的指南，以解决诊断和治疗方法上的差异，改善英国哮喘结局[6][7][8]。
尽管指南不断更新，临床实践仍面临挑战。我国哮喘流行病学数据更新滞后，基层诊断率低、炎症评估和动态管理欠缺，生物制剂的真实世界数据不足，以及智能化管理手段发展不均衡等问题，均制约着哮喘精准防治水平的提升[1]。
## 结论
当前哮喘管理的核心趋势是：**强化基于客观检查（尤其是可变呼气气流和2型炎症标志物）的精准诊断与评估；在所有严重程度分级中，优先推荐使用ICS-福莫特罗作为缓解药物的抗炎治疗方案，以降低急性发作风险；并对重度哮喘进行明确定义和生物靶向治疗分层。**
