大面积脑梗死诊治
大面积脑梗死的诊治
大面积脑梗死（恶性脑梗死）的诊治核心在于早期识别、积极内科管理以控制颅内压，并适时进行外科减压以挽救生命。
**结论先行**：大面积脑梗死治疗需多学科协作，内科管理以控制颅内压和脑水肿为主，对于内科治疗无效或存在脑疝风险的患者，应尽早评估并实施去骨瓣减压术以降低死亡率。
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## 临床评估与诊断
大面积脑梗死通常指颈内动脉或大脑中动脉（M1段）主干闭塞导致的大范围缺血，易进展为**恶性脑水肿**，死亡率高达80%[5]。早期识别高危患者至关重要。
**恶性病程高危指征**[8]：
* **临床**：格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤13分，伴意识状态进行性恶化（如NIHSS 1a评分增加≥1分）。
* **影像**：
* 发病6小时内CT显示低密度灶体积 > 大脑中动脉（MCA）供血区的1/2。
* 发病6小时内磁共振弥散加权成像（DWI）高信号体积 > 82 mL，或14小时内 > 145 mL。
* 同时伴有大脑前动脉和/或大脑后动脉大面积梗死。
**诊断流程**：对于疑似急性缺血性卒中患者，应立即进行**非增强头颅CT**以排除脑出血，并评估早期缺血改变（如ASPECTS评分）[6]。CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）有助于明确大血管闭塞。对于发病时间不明或超过常规时间窗（如>6小时）的患者，可进行多模式影像（如CT灌注或MR灌注/弥散不匹配）评估是否存在可挽救的**缺血半暗带**[9]。
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## 内科综合管理
内科治疗目标是控制颅内压、维持脑灌注、减轻继发性脑损伤。
### 1. 渗透性治疗与液体管理
* **原则**：严格控制渗透压梯度，首选等渗晶体液，**禁用低渗溶液**[1]。
* **甘露醇**：剂量不宜过大，疗程不宜过长，需根据患者临床反应调整剂量和给药频次[1]。
* **高渗盐水**：使用时需密切监测血浆渗透压和血钠水平[1]。
### 2. 目标温度管理
针对大面积脑梗死伴恶性脑水肿患者，建议在发病 **6~72小时内启动目标温度管理**，维持核心体温在 **33~36℃**，持续 **24~72小时**[1]。优先选择具有温度反馈调控的体表或血管内降温技术。
### 3. 镇痛镇静管理
应基于患者特点实施镇痛镇静，目的包括控制颅内压、维持脑灌注、抑制交感神经兴奋。可使用Richmond躁动-镇静量表（RASS）等工具进行评估。对于持续昏迷（GCS≤8分）患者，可考虑使用定量脑电图（qEEG）或脑电双频指数（BIS）进行客观评估[1]。
### 4. 血压与血糖管理
* **血压**：急性期避免血压骤降，以免加重缺血。一般建议在收缩压 > 220 mmHg或舒张压 > 120 mmHg时，方可考虑谨慎降压[12]。
* **血糖**：积极控制高血糖，避免加重脑损伤[9]。
### 5. 药物治疗探索
* **神经保护剂**：如依达拉奉右莰醇，可通过抗炎、抗氧化机制减轻氧化应激，对血脑屏障具有保护作用。一项回顾性观察研究显示，其在急诊血管内治疗后早期使用，可能与改善出院时功能独立率和降低住院死亡率相关[1]。
* **侧支循环药物**：对于超过再通时间窗的患者，可考虑早期个体化使用尤瑞克林或丁苯酞等药物促进侧支循环开放[9]。
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## 血管内再通治疗
对于符合条件的大面积脑梗死患者，血管内取栓治疗可带来显著获益。
* **时间窗**：对于前循环大血管闭塞，即使ASPECTS评分较低（3-5分）或梗死核心较大（>50 mL），在发病**24小时内**进行取栓治疗，相较于单纯内科治疗，仍能显著提高90天功能独立（mRS 0-2分）的患者比例[3][4]。例如，ANGEL-ASPECT研究显示，取栓组90天mRS 0-2分比例为30.0%，而药物治疗组为11.6%（OR 2.62， 95% CI 1.69-4.06）[4]。
* **桥接治疗**：对于发病6小时内的患者，符合静脉溶栓标准时应选择桥接治疗（静脉溶栓+血管内取栓）[3]。
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## 外科手术治疗
当内科治疗无法控制颅内高压时，外科减压是挽救生命的有效手段。
**去骨瓣减压术指征**[1][8]：
1. **发病时间**：通常在发病 ≤ 48小时内。
2. **病情进展**：积极内科治疗后仍有明显颅内高压，或神经功能进行性恶化。
3. **影像学**：显示病灶进展，伴有中线移位或脑干受压。
4. **手术时机**：**脑疝发生前手术效果优于脑疝发生后**。发病48小时后手术可能增加生存机会，但遗留严重残疾的风险增高。
**手术要点**[8]：
* 去骨瓣直径应 ≥ 12 cm。
* 建议联合硬脑膜减张成形术以增强减压效果。
* 是否行脑叶切除需根据个体情况决定。
**小脑梗死**：若伴脑干受压或梗阻性脑积水，需行**后颅窝减压术**，可联合硬脑膜扩大修补术[1][7]。观察性研究提示，手术治疗可降低大面积小脑梗死的死亡率（手术组18-27% vs. 保守治疗组43%）[7]。
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## 中西医结合诊疗路径
对于脑梗死急性期，可采用中西医结合方法。核心原则是**辨病与辨证相结合**，即先明确西医诊断，再进行中医辨证分型[2]。
**以下流程图展示了脑梗死急性期中西医结合的分型治疗路径：**
*Figure: 诊疗路径流程图，展示了依据热证与非热证进行辨证施治的脑梗死急性期中西医结合分型治疗方案。*
根据共识，中西医结合治疗在动静脉溶栓或介入取栓治疗前即可开展。对于溶栓或取栓后24-48小时的患者，应进行再次辨证，并根据证型调整中药治疗[2]。该方案将证候主要分为**热证类**（如痰热证、阴虚证）和**非热证类**（如痰湿证、气虚证），并强调“活血化瘀”贯穿治疗始终。
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## 并发症监测与预后
* **颅内压监测**：对恶性脑水肿患者应加强颅内压监测，可结合有创与无创技术，并关注脑血流自动调节能力[1]。
* **出血转化**：血管内治疗，尤其是对于大面积梗死核心的患者，颅内出血风险高于单纯药物治疗[4]，需密切监测。
* **癫痫**：需防治卒中后癫痫发作。
* **预后**：即使积极治疗，大面积脑梗死预后仍差。去骨瓣减压术能显著降低死亡率，但幸存者常遗留中重度残疾[8]。年龄>60岁的患者手术虽可降低病死率，但遗留严重残疾的风险较高[8]。
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### 进一步诊断建议（参考）
为更精确地评估病情和制定治疗方案，如能获取以下信息将更有帮助：
* **患者发病具体时间与最后正常时间**：这是决定能否进行静脉溶栓或血管内取栓治疗的最关键因素。
* **详细的影像学资料与测量数据**：包括非增强CT的ASPECTS评分、梗死核心体积（mL）、是否存在明显的占位效应或中线移位，以及多模式影像评估的“不匹配”情况。
* **患者基线神经功能与意识状态**：如NIHSS评分、GCS评分，以及入院后的动态变化趋势。
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*注：以上信息基于检索到的临床指南、专家共识及研究文献，旨在为医疗专业人员提供参考。所有临床决策均需结合患者具体情况进行个体化判断。*
