脑血管造影术前讨论

## 脑血管造影手术术前讨论要点 根据检索到的指南与共识，脑血管造影手术的术前讨论应系统涵盖以下核心内容： ### 一、患者病情评估与手术指征 **1. 病情评估** - 全面评估患者神经系统症状与体征，明确脑血管病变的临床诊断依据 - 评估患者全身状况及手术耐受能力，包括心血管功能、肾功能（造影剂相关风险）、凝血功能等[1][6] - 对合并基础疾病（如高血压、糖尿病、冠心病）的患者，需进行围手术期心血管风险评估[6] **2. 手术指征与禁忌证** - 明确脑血管造影的适应证：颅内动脉瘤、动静脉畸形（AVM）、颈动脉海绵窦瘘（CCF）、颈动脉狭窄、烟雾病等脑血管疾病的诊断与介入治疗前评估[2][5][8] - 评估禁忌证：严重造影剂过敏史、未控制的严重高血压、严重凝血功能障碍、急性肾功能衰竭等 - 对于高流量直接型CCF、伴有鼻出血/急性视力障碍/颅内出血的患者，需急诊处理[5] ### 二、拟行术式及替代方案 **1. 手术方案** - 明确造影入路：常规股动脉入路；若双侧股动脉闭塞或入路条件差，可考虑上肢动脉入路[9] - 造影方案：二维DSA（含动脉期、静脉期及静脉窦期全流程全时相）及三维DSA（MPR、VR、MIP重建）[2] - 若拟同期行介入治疗（如栓塞、支架植入），需明确具体方案 **2. 替代治疗方案** - 对于诊断性造影，讨论是否可先行无创检查（CTA、MRA）[8][12] - 对于治疗性介入，讨论外科手术、立体定向放射治疗等替代方案[5] ### 三、手术风险评估 **1. 常见并发症及预防措施** - **脑血管痉挛**：术中可使用尼莫地平静脉滴注扩张血管，严格控制输液速度；应用加温液体和冲洗液可有效预防[3] - **迷走神经反射**：严密监测心率变化，出现时立即静脉推注阿托品0.5 mg[3] - **血栓形成**：术前全身肝素化，术中每隔1小时追加半量肝素[3] - **误栓**：密切观察术中影像，及早发现栓塞剂进入交通支[3] - **畸形血管团破裂**：密切监测血压、心率、心律、血氧饱和度及尿量[3] - **其他并发症**：动-静脉瘘、假性动脉瘤、血管迷走反射、造影剂过敏反应、造影剂所致肾损害、造影剂脑病等，须请相关科室会诊，严重者需手术治疗[1] **2. 辐射防护** - 控制辐射剂量：降低平板高度、升高导管床、调整图像视野至合适大小、使用低剂量X线透视和造影模式[2] - 使用动态路径图技术辅助引导导管、导丝行进路径，减少辐射剂量[2] ### 四、术前准备 **1. 药物准备** - 术前抗血小板药物：若拟行支架植入，建议术前至少5-7天使用阿司匹林（100-300 mg/d）加噻吩吡啶类双抗治疗[9] - 碘过敏试验：按医护常规和药物使用说明执行[7] - 必要时术前可予少量镇静剂[7] **2. 患者准备** - 备皮，建立静脉通路 - 术前禁食禁水（根据麻醉方式确定） - 签署知情同意书，告知患者（家属）病情、手术方案、手术适应证及并发症、备用方案、费用开支等[4][7] **3. 设备与防护准备** - 血管造影机C形臂和平板探测器套入一次性塑料薄膜套或一次性无纺布套[11] - 血管机床铺双层一次性床单[11] ### 五、围手术期护理要求 - 术中密切监测生命体征，发现异常及时处理[2] - 术毕复查造影，必要时遵医嘱予鱼精蛋白中和肝素（5 mg/min缓慢注射，10分钟内不超过50 mg）[3] - 拔除鞘管后，穿刺点压迫20分钟，弹力绷带加压包扎[3] - 及时、准确书写手术护理记录单[3] ### 六、术后管理与随访 - 术后每天按时查房，观察穿刺伤口，对症处理介入治疗后各种反应[7] - 建立术后随访制度，关注DSA影像及手术成功率（不低于98%）、诊断阳性率（不低于90%）、并发症发生率（不高于5%）[7] --- **证据说明**：以上内容综合自《股骨头坏死血管介入治疗中国专家共识》《DSA检查技术临床应用专家共识》《脑动静脉畸形介入治疗围手术期护理专家共识》《乡镇卫生院服务能力评价指南》《颈动脉海绵窦瘘诊治中国专家共识》《2022 ESC非心脏手术患者心血管评估与管理指南》《新型冠状病毒肺炎伴基础疾病患者介入诊疗规范》及《中国脑卒中防治指导规范》等文献。需注意，关于脑血管造影的术前讨论，现有检索文献中缺乏专门针对该操作的独立指南，上述内容系综合相关介入诊疗规范与共识整理而成。 > 本内容为基于检索文献的临床参考信息，实际术前讨论应结合患者个体情况、所在医疗机构制度及术者经验综合决策。

## 脑血管造影术前讨论 **结论**：该70岁男性高血压性左侧基底节出血患者，行脑血管造影具有明确指征，但需重点评估造影时机、血压管理目标及围手术期抗血小板药物使用策略。 --- ### 一、病情评估与手术指征 **1. 患者基本情况** - 70岁男性，急性自发性脑出血（ICH），出血部位为左侧基底节（壳核/外囊区），出血量约16 mL - 既往高血压3级（未提供具体血压值及控制情况） - 目前神志清楚，言语欠清，右上肢肌力1级，右下肢肌力3级 **2. 手术指征分析** 根据2023 SIGN指南及2020 HSFC加拿大卒中最佳实践建议： - **年龄与出血部位**：患者70岁，出血位于基底节区，伴高血压病史，属于"典型"高血压性ICH表现。SIGN指南指出，对于>45岁伴高血压且出血位于基底节/丘脑/后颅窝的患者，早期无创血管成像（CTA/MRA）的检出率较低[1] - **但需注意**：HSFC指南推荐对大多数急性ICH患者进行颅内血管成像以排除潜在血管病变（动脉瘤、AVM、静脉窦血栓等），证据等级B[4] - **综合判断**：尽管该患者临床表现符合高血压性ICH，但考虑到：①出血量中等（16 mL）且神志清楚，有充分时间窗进行病因学评估；②需排除合并血管病变（如动脉瘤、烟雾病等）的可能性；③为后续二级预防策略提供依据——行脑血管造影（DSA）是合理的 **3. 禁忌证筛查** - 需排除：严重造影剂过敏史、未控制的严重高血压（收缩压>220 mmHg）、严重凝血功能障碍（INR>1.5）、急性肾功能衰竭（eGFR<30 mL/min/1.73m²） - 需完善：凝血功能、血小板计数、肾功能（肌酐/eGFR）、心电图 --- ### 二、造影时机与方案 **1. 造影时机** - **检索文献未提供ICH后DSA的具体最佳时机**。根据临床实践原则： - 急性期（发病48-72小时内）行CTA/MRA作为一线筛查[1][2] - 若CTA/MRA阴性或不确定，建议3个月后行MRI/MRA（含SWI序列）[1] - DSA通常在无创检查阴性但临床高度怀疑血管病变时进行，或在拟同期行介入治疗时进行 - **本例建议**：若术前CTA/MRA已完成且阴性，可考虑择期（发病后2-4周）行DSA；若未行无创血管成像，建议先行CTA/MRA，再决定DSA必要性 **2. 造影方案** - 入路：常规股动脉入路（首选）；若双侧股动脉条件差，可考虑桡动脉入路 - 造影范围：全脑血管造影（双侧颈内动脉、双侧椎动脉），含动脉期、静脉期及静脉窦期全时相采集 - 三维旋转造影（3D-DSA）：若发现可疑血管病变，行三维重建（MPR、VR、MIP） --- ### 三、围手术期血压管理 **核心要点**：该患者为高血压性ICH，围手术期血压管理是降低再出血风险的关键。 **1. 急性期血压目标** - 2020 HSFC指南推荐：长期血压目标持续低于130/80 mmHg（证据等级B）[4] - 2019 NICE指南及2022更新版：对急性ICH患者需进行血压控制，但检索文献未提供具体急性期目标值[3] - **临床建议**：术前收缩压控制在140-160 mmHg（避免过低导致脑灌注不足，尤其存在偏瘫症状时） **2. 术中血压管理** - 根据Oxford Handbook of Anaesthesia建议：颈动脉手术患者术前应明确血压基线范围，术中维持收缩压约160/90 mmHg[5] - 术中备好血管活性药物：升压药（麻黄碱、甲氧明）、降压药（硝酸甘油、拉贝洛尔）[5] - 避免血压剧烈波动，尤其防止低血压导致分水岭梗死 --- ### 四、抗血小板/抗凝药物管理 **1. 术前用药评估** - 需明确患者是否长期服用抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）或抗凝药物（华法林、DOACs） - 若正在服用抗血小板药物：对于诊断性DSA，通常无需停药；若拟同期行支架植入，需术前5-7天双抗治疗（阿司匹林100-300 mg/d + 氯吡格雷75 mg/d） **2. 术中抗凝** - 诊断性DSA：术中全身肝素化（首剂2000-3000 IU，后每小时追加1000 IU），维持ACT 250-300秒 - 术毕可酌情使用鱼精蛋白中和（1 mg鱼精蛋白中和100 IU肝素，缓慢静脉注射） --- ### 五、并发症预防与监测 **1. 再出血风险** - 基底节出血后2-4周为血肿吸收期，血管壁脆弱，造影操作需轻柔，避免导管/导丝粗暴操作 - 术中严格控制血压，避免收缩压>180 mmHg **2. 脑血管痉挛** - 术中可使用尼莫地平持续泵入（0.5-1.0 mg/h），监测血压变化 **3. 造影剂肾病** - 术前评估肾功能（Cr、eGFR），eGFR<60 mL/min/1.73m²时需水化（0.9%生理盐水1 mL/kg/h，术前术后各12小时） - 尽量控制造影剂总量（建议<300 mL碘对比剂） **4. 穿刺点并发症** - 术后股动脉穿刺点压迫15-20分钟，加压包扎，患肢制动6-8小时 - 监测穿刺点出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘 --- ### 六、术后管理与随访 - 术后24小时内严密监测生命体征及神经系统症状变化（GCS评分、瞳孔、肢体肌力） - 术后复查头颅CT（24小时内），排除再出血或血肿扩大 - 长期血压管理：目标<130/80 mmHg[4] - 二级预防：控制血压、戒烟限酒、控制血脂血糖 - 康复治疗：尽早启动肢体功能康复训练 --- ### 七、多学科协作 根据检索文献，ICH患者应在综合医院环境中接受治疗，涉及神经内科、神经外科、神经介入、重症监护、急诊医学等多学科团队协作[2]。建议术前请神经外科会诊，评估是否需要外科干预指征（血肿扩大、脑疝风险）。 --- **以下流程图展示了ICH患者从入院到长期管理的标准化临床路径：**  *图：自发性脑出血患者从急诊评估、急性期处理、手术决策到长期康复与二级预防的标准化临床路径* --- ### 进一步诊断建议（供参考） 为完善术前评估，建议补充以下信息： - **术前无创血管成像结果**：是否已完成CTA/MRA？若已完成且阴性，DSA的必要性需重新权衡 - **凝血功能及血小板计数**：排除凝血功能障碍导致的出血 - **肾功能（Cr/eGFR）**：评估造影剂肾病风险 - **入院时及当前血压值**：评估血压控制情况及围手术期血压管理目标 - **抗血小板/抗凝药物使用史**：决定术中抗凝方案及术后药物恢复策略 > 本内容为基于检索文献的临床参考信息，实际术前讨论应结合患者个体情况、所在医疗机构制度及术者经验综合决策。

## 脑血管造影术前讨论 **结论**：该67岁男性高血压性左侧基底节出血（16 mL）患者，行脑血管造影具有明确指征以排除潜在血管病变，但术前需重点评估造影时机、围手术期血压管理目标及抗血小板药物使用策略。 --- ### 一、病情评估与手术指征 **1. 患者基本情况** - 67岁男性，急性自发性脑出血（ICH），出血部位为左侧基底节区，出血量约16 mL - 既往高血压3级（最高收缩压200 mmHg），提示长期血压控制不佳 - 目前神志清楚，言语欠清，右侧面瘫，右上肢肌力1级，右下肢肌力3级 **2. 手术指征分析** 根据《脑血管病防治指南（2024年版）》： - 自发性脑出血中约85%为高血压导致，15%为其他原因导致[5] - **中青年自发性脑出血应行CTA/MRA检查，除外血管异常，必要时行DSA检查，以明确病因（动静脉畸形、动脉瘤等）和责任血管**[5] **综合判断**：该患者67岁，虽属老年范畴，但出血量中等（16 mL）且神志清楚，有充分时间窗进行病因学评估。行DSA以排除合并血管病变（如动脉瘤、AVM、烟雾病等）是合理的，尤其为后续二级预防策略提供依据。 **3. 禁忌证筛查** - 需排除：严重造影剂过敏史、未控制的严重高血压（收缩压>220 mmHg）、严重凝血功能障碍（INR>1.5）、急性肾功能衰竭（eGFR<30 mL/min/1.73m²） - 需完善：凝血功能、血小板计数、肾功能（Cr/eGFR）、心电图 --- ### 二、造影时机与方案 **1. 造影时机** 检索文献未提供ICH后DSA的具体最佳时机。根据临床实践原则： - 急性期（发病48-72小时内）应先行CTA/MRA作为一线筛查[5] - 若CTA/MRA阴性或不确定，可择期（发病后2-4周）行DSA - 若拟同期行介入治疗，则需在急性期完成 **本例建议**：若术前CTA/MRA已完成且阴性，可考虑择期行DSA；若未行无创血管成像，建议先行CTA/MRA，再决定DSA必要性。 **2. 造影方案** - 入路：常规股动脉入路（首选）；若双侧股动脉条件差，可考虑桡动脉入路 - 造影范围：全脑血管造影（双侧颈内动脉、双侧椎动脉），含动脉期、静脉期及静脉窦期全时相采集 - 三维旋转造影（3D-DSA）：若发现可疑血管病变，行三维重建 --- ### 三、围手术期血压管理（核心要点） 该患者为高血压性ICH，围手术期血压管理是降低再出血风险的关键。 **1. 急性期血压目标** 根据2025 AHA/ACC高血压指南及《中国卒中患者高血压管理专家共识》： | 指南来源 | 血压目标 | 推荐等级 | |---------|---------|---------| | 2025 AHA/ACC | 急性ICH患者SBP 150-220 mmHg时，立即降至**130-<140 mmHg**并维持至少7天 | **Class 2a, Level A**[2] | | 中国卒中高血压管理共识 | SBP 150-220 mmHg、发病6 h内，降至**<140 mmHg**是安全的 | **Ⅰ类推荐，A级证据**[7] | | 中国卒中高血压管理共识 | 降至**<130 mmHg**会增加肾脏等器官缺血风险 | **Ⅱb类推荐，A级证据**[7] | | 2021 ESO指南 | 围手术期强化降压（术中120-140 mmHg）可降低血肿扩大风险 | RCT证据[9] | **2. 围手术期血压管理要点** - **术前**：根据2025 JSH指南，若血压≥180/110 mmHg，应优先控制血压后再行择期手术[1] - **术中**：根据《脑血肿清除术围手术期药学监护专家共识》，术中血压波动幅度不超过基础血压的30%，保证脑灌注压>60 mmHg[4] - **术后**：根据《基于白质纤维束保护的幕上高血压性脑出血手术治疗专家共识》，建议实施集束化管理，包括早期强化降压（目标<140 mmHg）[6] **3. 降压药物选择** - 首选静脉短效降压药：尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔 - 避免使用硝普钠（可能升高颅内压、抑制血小板聚集）[10] - 继续口服降压药（包括手术当日晨间服药），避免新启用β受体阻滞剂[1] --- ### 四、抗血小板/抗凝药物管理 **1. 术前用药评估** - 需明确患者是否长期服用抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）或抗凝药物（华法林、DOACs） - 若正在服用抗血小板药物：诊断性DSA通常无需停药；若拟同期行支架植入，需术前5-7天双抗治疗 **2. 术中抗凝** - 诊断性DSA：术中全身肝素化（首剂2000-3000 IU，后每小时追加1000 IU），维持ACT 250-300秒 - 术毕可酌情使用鱼精蛋白中和 --- ### 五、并发症预防与监测 **1. 再出血风险** - 基底节出血后2-4周为血肿吸收期，血管壁脆弱，造影操作需轻柔 - 术中严格控制血压，避免收缩压>180 mmHg **2. 脑血管痉挛** - 术中可使用尼卡地平或尼莫地平持续泵入，监测血压变化 **3. 造影剂肾病** - 术前评估肾功能（Cr、eGFR），eGFR<60 mL/min/1.73m²时需水化（0.9%生理盐水1 mL/kg/h，术前术后各12小时） - 尽量控制造影剂总量（建议<300 mL碘对比剂） **4. 穿刺点并发症** - 术后股动脉穿刺点压迫15-20分钟，加压包扎，患肢制动6-8小时 - 监测穿刺点出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘 --- ### 六、术后管理与随访 - 术后24小时内严密监测生命体征及神经系统症状变化（GCS评分、瞳孔、肢体肌力） - 术后复查头颅CT（24小时内），排除再出血或血肿扩大 - 长期血压管理：目标持续低于**130/80 mmHg**（2020 HSFC指南，证据等级B）[11] - 二级预防：控制血压、戒烟限酒、控制血脂血糖 - 康复治疗：尽早启动肢体功能康复训练 --- **以下流程图展示了ICH患者从入院到长期管理的标准化临床路径：**  *图：自发性脑出血患者从急诊评估、急性期处理、手术决策到长期康复与二级预防的标准化临床路径* --- ### 进一步诊断建议（供参考） 为完善术前评估，建议补充以下信息： - **术前无创血管成像结果**：是否已完成CTA/MRA？若已完成且阴性，DSA的必要性需重新权衡 - **凝血功能及血小板计数**：排除凝血功能障碍导致的出血 - **肾功能（Cr/eGFR）**：评估造影剂肾病风险 - **入院时及当前血压值**：评估血压控制情况及围手术期血压管理目标 - **抗血小板/抗凝药物使用史**：决定术中抗凝方案及术后药物恢复策略 > 本内容为基于检索文献的临床参考信息，实际术前讨论应结合患者个体情况、所在医疗机构制度及术者经验综合决策。

## 脑出血患者脑血管造影围手术期抗血小板药物管理 **结论**：对于该67岁高血压性左侧基底节出血（16 mL）患者，若术前未使用抗血小板药物，暂不启动抗栓治疗；若术前长期服用抗血小板药物，需根据手术出血风险（脑血管造影属低-中度出血风险）决定停药策略，并遵循"停药-手术-重启"的标准化管理流程。 --- ### 一、术前抗血小板药物使用评估 根据《脑血肿清除术围手术期药学监护专家共识》： - 抗血小板药物是否会增加脑出血发生率、导致血肿增大及影响神经功能预后尚存在争议[1] - 目前缺乏高级别循证医学证据，**不强烈推荐对脑出血患者的血小板功能常规进行纠正**[1] - 术前未使用过抗栓药物的患者，**暂时不启动抗栓治疗**[1] **临床要点**：需明确患者是否长期服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物（如冠心病、缺血性卒中二级预防等）。 --- ### 二、脑血管造影的出血风险分层 根据2024 ASIPP指南及2022 ACCP指南，脑血管造影（诊断性DSA）属于**低-中度出血风险**操作[2][5]。 **以下图表展示了基于手术出血风险的围手术期抗血小板药物管理策略：**  *图：基于手术出血风险分层的围手术期抗血小板药物管理决策流程* --- ### 三、抗血小板药物停药策略 根据2022 ACCP指南及《基于美国胸科医师学会抗栓指南思考的抗血栓药物围手术期管理》[5]： | 药物 | 作用机制 | 停药时间（术前） | 推荐等级 | |------|---------|-----------------|---------| | **阿司匹林** | 不可逆COX-1抑制 | **低/中度出血风险：可继续使用**<br>高出血风险：术前7天停药 | 2B/2C | | **氯吡格雷** | 不可逆P2Y12抑制 | **术前5天** | 2C | | **替格瑞洛** | 可逆P2Y12抑制 | **术前3-5天** | 2C | | **普拉格雷** | 不可逆P2Y12抑制 | **术前7天** | 2C | **针对本例（脑血管造影，低-中度出血风险）**： - **阿司匹林单药**：可继续使用，无需停药 - **双联抗血小板（DAPT）**：建议停用P2Y12抑制剂（氯吡格雷术前5天/替格瑞洛术前3-5天），保留阿司匹林 - **若未使用抗血小板药物**：无需启动 --- ### 四、术后重启抗血小板药物 根据2022 ACCP指南推荐： - 因手术停用抗血小板药物的患者，**术后24小时内重启**抗血小板药物治疗（推荐等级2C）[5] - 对于低-中度出血风险操作，术后24小时可恢复用药 **以下图表展示了DOACs及抗血小板药物的围手术期停药与重启时间线：**  *图：基于手术出血风险的DOACs及抗血小板药物围手术期停药与重启时间线* --- ### 五、脑出血后抗血小板药物的长期管理 根据《英国国家卒中临床指南2023版》及《中国脑血管病临床管理指南（第2版）》[4][6]： **1. 脑出血后重启抗血小板治疗的指征** | 临床情况 | 推荐意见 | 证据等级 | |---------|---------|---------| | 脑叶内出血伴脑淀粉样血管病（CAA） | 可考虑接受抗血小板治疗，预防血管闭塞性事件 | 观察性研究支持[4] | | 合并心房颤动 | 可考虑接受口服抗凝治疗 | 等待ENRICH-AF、PRESTING-AF等RCT结果[4] | | CADASIL合并缺血性卒中/TIA | 可行单一抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗 | 欧洲神经病学学会指南[4] | **2. 抗血小板药物与血肿扩大风险** 根据《中国脑血管病临床管理指南（第2版）》[6]： - 对于正在使用阿司匹林的自发性脑出血患者，**若无预计紧急手术，静脉输注血小板有潜在危害，不应使用**（Ⅲ类推荐，B级证据） - 单独使用去氨加压素或联合输注血小板对减少血肿扩大的有效性尚不确定（Ⅱb类推荐，C级证据） **以下流程图展示了抗凝药物相关脑出血的逆转治疗策略：**  *图：抗凝药物相关脑出血的逆转治疗方案及推荐强度* --- ### 六、综合管理建议 **针对本例患者（67岁男性，左侧基底节出血16 mL，拟行脑血管造影）：** 1. **术前评估**：明确抗血小板药物使用史（阿司匹林/氯吡格雷/替格瑞洛等） 2. **若未使用抗血小板药物**：术前无需启动，直接行DSA 3. **若使用阿司匹林单药**：可继续使用，无需停药 4. **若使用DAPT**：停用P2Y12抑制剂（氯吡格雷术前5天/替格瑞洛术前3-5天），保留阿司匹林 5. **术后管理**：术后24小时恢复停用的抗血小板药物 6. **长期管理**：根据脑出血病因（高血压性 vs. CAA vs. 血管畸形）及合并症（房颤、冠心病等），个体化决定是否重启抗血小板治疗 --- ### 进一步诊断建议（供参考） 为完善围手术期抗栓管理决策，建议补充以下信息： - **抗血小板药物使用史**：是否长期服用阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛？用药原因（冠心病、缺血性卒中二级预防等）？ - **术前无创血管成像结果**：CTA/MRA是否已完成？结果如何？ - **凝血功能及血小板计数**：排除凝血功能障碍 - **合并心血管疾病情况**：是否合并房颤、冠脉支架植入史（影响抗栓策略） > 本内容为基于检索文献的临床参考信息，实际围手术期抗栓管理应结合患者个体情况、手术出血风险及血栓栓塞风险综合决策。

## 脑血管造影术前讨论 **结论**：该67岁男性高血压性左侧基底节出血（16 mL）患者，行脑血管造影具有明确指征以排除潜在血管病变，但术前需重点评估造影时机、围手术期血压管理目标及抗血小板药物使用策略。 --- ### 一、病情评估与手术指征 **1. 患者基本情况** - 67岁男性，急性自发性脑出血（ICH），出血部位为左侧基底节区，出血量约16 mL - 既往高血压3级（最高收缩压200 mmHg），提示长期血压控制不佳 - 目前神志清楚，言语欠清，右侧面瘫，右上肢肌力1级，右下肢肌力3级 **2. 手术指征分析** 根据检索文献： - 自发性脑出血中约85%为高血压导致，15%为其他原因导致[14] - 深部脑出血（基底节、丘脑）通常为高血压性，但仍有部分患者合并潜在血管病变[15] - 对于年龄>45岁伴高血压且出血位于基底节/丘脑的患者，早期无创血管成像（CTA/MRA）的检出率较低，但DSA仍为诊断血管病变的金标准[15] **综合判断**：该患者67岁，出血量中等（16 mL）且神志清楚，有充分时间窗进行病因学评估。行DSA以排除合并血管病变（如动脉瘤、AVM、烟雾病等）是合理的，尤其为后续二级预防策略提供依据。 **3. 禁忌证筛查** - 需排除：严重造影剂过敏史、未控制的严重高血压（收缩压≥180 mmHg）、严重凝血功能障碍（INR>1.5）、急性肾功能衰竭（eGFR<30 mL/min/1.73m²） - 需完善：凝血功能、血小板计数、肾功能（Cr/eGFR）、心电图 --- ### 二、造影时机与方案 **1. 造影时机** 根据检索文献： - 急性期（发病48-72小时内）应先行CTA/MRA作为一线筛查[15] - 若CTA/MRA阴性或不确定，可择期（发病后2-4周）行DSA；MRI（含SWI序列）约在ICH后3个月进行有助于排除潜在血管病变[14] - 若拟同期行介入治疗，则需在急性期完成 **本例建议**：若术前CTA/MRA已完成且阴性，可考虑择期行DSA；若未行无创血管成像，建议先行CTA/MRA，再决定DSA必要性。 **2. 造影方案** - 入路：常规股动脉入路（首选）；若双侧股动脉条件差，可考虑桡动脉入路 - 造影范围：全脑血管造影（双侧颈内动脉、双侧椎动脉），含动脉期、静脉期及静脉窦期全时相采集 - 三维旋转造影（3D-DSA）：若发现可疑血管病变，行三维重建 --- ### 三、围手术期血压管理（核心要点） 该患者为高血压性ICH，围手术期血压管理是降低再出血风险的关键。 **1. 术前血压评估与目标** 根据2026 AA/BIHS指南及2025 JSH指南： - 若术前血压≥180/110 mmHg，应优先控制血压后再行择期手术（2025 JSH指南）[2] - 术前应评估靶器官损害及合并症，排除继发性高血压（如嗜铬细胞瘤）[2] - 术前血压控制目标为<140/90 mmHg（《中国高血压防治指南2024年修订版》）[7] **2. 急性期血压管理** 根据《中国卒中患者高血压管理专家共识》及《基于白质纤维束保护的幕上高血压性脑出血手术治疗专家共识（2024版）》： | 指南来源 | 血压目标 | 推荐等级 | |---------|---------|---------| | 2024版幕上高血压性脑出血手术共识 | 早期强化降压：1 h内将收缩压降至**140-160 mmHg** | Ⅰ类推荐，B-R级证据[6] | | INTERACT3研究（集束化管理） | 目标<**140 mmHg** | 6个月mRS显著改善（OR=0.86, 95%CI 0.76-0.97, P=0.015）[6] | | 2020 HSFC加拿大卒中最佳实践 | 长期目标持续低于**130/80 mmHg** | 证据等级B[13] | | 2024 SBC指南 | 择期手术若SBP≥180 mmHg和/或DBP≥110 mmHg应推迟 | Ⅰ类推荐，C级证据[4] | **3. 围手术期血压管理要点** - **术前**：根据2025 JSH指南，若血压≥180/110 mmHg，应优先控制血压后再行择期手术[2] - **术中**：根据《脑血肿清除术围手术期药学监护专家共识》，术中血压波动幅度不超过基础血压的30%，保证脑灌注压>60 mmHg[3] - **术后**：根据2024版幕上高血压性脑出血手术共识，建议实施集束化管理，包括早期强化降压（目标<140 mmHg）[6] **4. 降压药物选择** 根据2025 JSH指南及《中国高血压防治指南2024年修订版》： - 继续口服降压药（包括手术当日晨间服药），避免新启用β受体阻滞剂[2] - 术前使用ACEI、ARB及ARNI者，应停用至少24小时（Ⅰ类推荐，C级证据）[7] - 首选静脉短效降压药：尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔 - 术中收缩压不应<100 mmHg，平均动脉压不应<60 mmHg（Ⅲ类推荐，C级证据）[7] --- ### 四、抗血小板/抗凝药物管理 **1. 术前用药评估** 根据检索文献： - 需明确患者是否长期服用抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）或抗凝药物（华法林、DOACs） - 若正在服用抗血小板药物：诊断性DSA通常无需停药；若拟同期行支架植入，需术前5-7天双抗治疗 **2. 脑出血后抗血小板药物重启** 根据RESTART试验（2019年）： - 将既往有缺血性心脏病或脑血管疾病史的患者随机分配至停用与重启抗血小板药物 - 重启抗血小板药物与复发性ICH事件呈非显著性降低（调整后HR 0.51, 95%CI 0.25-1.03, P=0.060）[14] - 提示抗血小板药物相关的出血风险增加并不显著[14] **3. 术中抗凝** - 诊断性DSA：术中全身肝素化（首剂2000-3000 IU，后每小时追加1000 IU），维持ACT 250-300秒 - 术毕可酌情使用鱼精蛋白中和 --- ### 五、并发症预防与监测 **1. 再出血风险** - 基底节出血后2-4周为血肿吸收期，血管壁脆弱，造影操作需轻柔 - 术中严格控制血压，避免收缩压>180 mmHg **2. 脑血管痉挛** - 术中可使用尼卡地平或尼莫地平持续泵入，监测血压变化 **3. 造影剂肾病** - 术前评估肾功能（Cr、eGFR），eGFR<60 mL/min/1.73m²时需水化（0.9%生理盐水1 mL/kg/h，术前术后各12小时） - 尽量控制造影剂总量（建议<300 mL碘对比剂） **4. 穿刺点并发症** - 术后股动脉穿刺点压迫15-20分钟，加压包扎，患肢制动6-8小时 - 监测穿刺点出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘 --- ### 六、术后管理与随访 - 术后24小时内严密监测生命体征及神经系统症状变化（GCS评分、瞳孔、肢体肌力） - 术后复查头颅CT（24小时内），排除再出血或血肿扩大 - 长期血压管理：目标持续低于**130/80 mmHg**（2020 HSFC指南，证据等级B）[13] - 二级预防：控制血压、戒烟限酒、控制血脂血糖 - 康复治疗：尽早启动肢体功能康复训练 --- **以下流程图展示了ICH患者从入院到长期管理的标准化临床路径：**  *图：自发性脑出血患者从急诊评估、急性期处理、手术决策到长期康复与二级预防的标准化临床路径* --- ### 进一步诊断建议（供参考） 为完善术前评估，建议补充以下信息： - **术前无创血管成像结果**：是否已完成CTA/MRA？若已完成且阴性，DSA的必要性需重新权衡 - **凝血功能及血小板计数**：排除凝血功能障碍导致的出血 - **肾功能（Cr/eGFR）**：评估造影剂肾病风险 - **入院时及当前血压值**：评估血压控制情况及围手术期血压管理目标 - **抗血小板/抗凝药物使用史**：决定术中抗凝方案及术后药物恢复策略 > 本内容为基于检索文献的临床参考信息，实际术前讨论应结合患者个体情况、所在医疗机构制度及术者经验综合决策。