缺血性脑卒中急诊血管内介入治疗流程
缺血性脑卒中急诊血管内介入治疗流程
## 临床证据与流程要点
基于现有循证医学证据，急性缺血性卒中（AIS）血管内介入治疗（Endovascular Thrombectomy, EVT）的急诊流程核心在于**快速识别、精准评估和高效再灌注**。以下流程整合了多部国内外最新指南的关键推荐。
### 一、 患者识别与快速评估
1. **时间窗确认**：明确发病时间（或最后正常时间）。这是决定治疗策略的首要因素。
2. **神经功能评估**：立即进行美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分。对于前循环大血管闭塞（LVO），通常NIHSS评分≥6分是重要的筛选指标之一[3][4]。
3. **排除禁忌证**：快速评估有无静脉溶栓及血管内治疗的绝对禁忌证（如活动性出血、近期大手术等）。
### 二、 影像学评估与患者筛选
影像学评估是决定是否行EVT及选择合适患者的核心环节，策略因时间窗而异[7]。
| 时间窗 | 核心影像评估方案 | 关键筛选标准与证据来源 |
| :--- | :--- | :--- |
| **0-6小时** | 1. **头颅非增强CT（NCCT）**：排除颅内出血，计算Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS）。<br>2. **CT血管成像（CTA）**/**MR血管成像（MRA）**：确认颅内外大血管闭塞。<br>3. **CT灌注（CTP）**/**弥散加权成像（DWI）**（可选）：评估梗死核心与缺血半暗带。 | • **标准适应证**：前循环LVO（颈内动脉、大脑中动脉M1段），年龄≥18岁，NIHSS≥6分，ASPECTS≥6分[3][7]。<br>• **大梗死核心**：ASPECTS 3-5分或梗死核心50-100ml的患者也可能获益（基于ANGEL-ASPECT、RESCUE-Japan LIMIT、SELECT 2等研究）[7]。 |
| **6-16小时** | 1. **NCCT**：排除出血，计算ASPECTS。<br>2. **CTA/MRA**：确认大血管闭塞。<br>3. **CTP/PWI/DWI**：**必须**评估梗死核心与半暗带。 | 需符合**DEFUSE 3**或**DAWN**研究标准，即存在显著的临床-影像不匹配（存在可挽救的缺血半暗带）[4][7]。 |
| **16-24小时** | 1. **CT/MRI**：排除出血，计算ASPECTS。<br>2. **CTA/MRA**：确认大血管闭塞。<br>3. **CTP/DWI**：评估梗死核心。 | 需符合**DAWN**研究标准[4][7]。 |
| **后循环（0-24小时）** | 评估方案同前循环，重点明确基底动脉等后循环大血管闭塞。 | • **0-12小时**：符合**ATTENTION**或**BAOCHE**研究标准[4]。<br>• **12-24小时**：符合**BAOCHE**研究标准[4]。 |
### 三、 再灌注治疗决策：桥接治疗 vs. 直接取栓
对于发病4.5小时内的前循环LVO患者，治疗决策流程如下：
1. **静脉溶栓（IVT）评估**：若无禁忌证，应**立即启动静脉溶栓**（阿替普酶或替奈普酶），不应因等待影像评估或取栓团队而延迟[3]。
2. **桥接治疗决策**：
* **推荐**：对于符合IVT条件且可直接转运至取栓中心的患者，仍推荐**静脉溶栓-血管内介入的桥接治疗模式**[Class I, Level A][6]。
* **争议与证据**：关于是否可“跳过”静脉溶栓直接行EVT（直接取栓）仍存争议。尽管中国DIRECT-MT和DEVT研究提示直接取栓非劣于桥接治疗，但后续多项国际研究（SKIP、MR CLEAN NO-IV等）及患者水平的Meta分析未能证实直接取栓的非劣效性[6][8]。因此，**当前指南不常规推荐省略静脉溶栓**[6]。
* **特殊情况**：若患者已到达具备快速启动EVT能力的综合卒中中心，且预计静脉溶栓会导致EVT延迟，可考虑直接取栓，但其临床获益需进一步证实[Class II, Level B][6]。
### 四、 围手术期管理
1. **血压管理**：
* **术前**：血压应控制在 **<180/105 mmHg**[1][6]。
* **术后**：需个性化管理。对于血管成功再通（mTICI分级≥2b级）者，术后24小时内建议将收缩压控制在 **<140 mmHg**[1]。ENCHANTED2/MT研究提示，应避免将收缩压强化降至**<120 mmHg**[7]。对于存在大面积梗死或出血转化风险的患者，目标值可适当放宽。
2. **抗栓治疗**：
* **术前**：不建议术中无选择地常规静脉使用肝素或阿司匹林[Class III, Level B][7]。
* **术中**：对于串联病变或需行急诊支架成形术的患者，经谨慎筛选后，术中给予糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（如替罗非班）可能是安全的[Class IIb, Level B][7]。
* **术后**：成功再通且未置入支架者，通常于术后24小时（若接受静脉溶栓）或24-48小时内启动抗血小板治疗[3]。对于心房颤动患者，可考虑早期启动抗凝治疗[Class IIa, Level B][7]。
3. **并发症监测与处理**：
* **出血转化**：术后应常规复查头部CT（建议在术后19-24小时）以鉴别对比剂外渗与真实出血[1]。双能CT是有效的鉴别工具[1]。一旦发生症状性颅内出血，需立即停用抗栓/抗凝药物，并根据情况使用逆转剂（如鱼精蛋白、维生素K等）或考虑外科干预[1]。
* **再闭塞**：多见于动脉粥样硬化性狭窄患者。术中可采用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂作为预防或治疗措施[7]。
* **高灌注综合征**：严密控制血压是关键。
### 五、 手术技术要点
1. **再通目标**：手术的技术目标是达到**mTICI 2b/3级**的再灌注，以最大化良好功能预后的概率[13]。
2. **技术选择**：首选**抽吸取栓不劣于首选支架取栓**[Class I, Level B][7]。在实际操作中，抽吸联合支架取栓技术常被优先采用以提高首次再通率[6]。
3. **器械使用**：推荐使用**球囊导引导管或大口径中间导管**配合取栓装置，以提高血管开通率[Class IIa, Level C-LD][13][7]。
4. **补救措施**：对于取栓后血管存在显著狭窄（>70%或影响远端血流）者，可考虑行**急诊血管成形术和/或支架置入术**[Class IIb, Level B][4][7]。动脉溶栓可作为静脉溶栓或取栓失败的补救措施[Class IIa, Level B][7]。
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**免责声明**：以上内容基于提供的文献证据合成，旨在为临床专业人员提供参考。具体的治疗决策必须结合患者个体情况、最新的临床指南及医疗机构的具体条件，由主治医生最终确定。
