生物制剂用药筛查指南
生物制剂用药前筛查诊疗指南、专家共识
## 核心筛查项目与循证依据
根据检索到的国内外多部针对不同免疫介导炎症性疾病（IMID）的诊疗指南与专家共识，在启动生物制剂或小分子靶向药物（如JAK抑制剂）治疗前，进行系统性感染筛查是标准临床实践，旨在预防潜伏感染的再激活和机会性感染的发生。以下为基于现有证据的标准化筛查建议。
### 一、强制性筛查项目（普遍共识）
多项指南明确指出，以下筛查应在所有患者启动免疫调节治疗前进行。
| 筛查项目 | 具体检测内容 | 临床意义与处理原则 | 证据来源与推荐强度 |
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| **结核病 (TB)** | **潜伏结核感染 (LTBI)筛查**：<br>• 干扰素γ释放试验 (IGRA，如QuantiFERON-TB Gold) **或**<br>• 结核菌素皮肤试验 (TST/PPD)<br>**活动性结核筛查**：<br>• 胸部X线检查 | 所有生物制剂（尤其是TNF-α抑制剂）和JAK抑制剂治疗均增加结核再激活风险，且疾病可能更严重[15]。筛查应在任何免疫抑制治疗开始前进行[15]。若发现活动性结核，需先完成抗结核治疗；若为潜伏感染，应在启动免疫治疗前开始预防性抗结核治疗[2][3][13]。 | **强推荐**。多部指南共识[1][4][5][6][9][10][13][14][15]及药品说明书[2][3]均列为必查项目。 |
| **病毒性肝炎** | **乙型肝炎 (HBV)**：<br>• 乙肝表面抗原 (HBsAg)<br>• 乙肝核心抗体 (anti-HBc)<br>• （若上述任一项阳性）检测HBV DNA<br>**丙型肝炎 (HCV)**：<br>• 抗HCV抗体<br>• （若阳性）检测HCV RNA或核心抗原 | 免疫抑制可导致慢性HBV再激活（可能危及生命）或加速HCV自然病程[6][13]。HBsAg或anti-HBc阳性者，无论HBV DNA水平如何，均建议在启动治疗前咨询肝病或感染科专家，评估是否需要预防性抗病毒治疗[7][8]。活动性肝炎通常为治疗禁忌[3]。 | **强推荐**。为多部指南共识[1][4][5][6][7][8][9][10][13]及药品说明书[2][3]的强制筛查内容。 |
| **人类免疫缺陷病毒 (HIV)** | • HIV抗体检测 | 明确HIV感染状态对于评估整体免疫抑制风险及制定个体化治疗方案至关重要[1][4][9][13]。 | **推荐**。在多部指南中被列为常规筛查项目[1][4][5][6][9][13]。 |
### 二、基于药物类别的专项筛查与评估
除上述共性项目外，特定药物类别或患者群体需进行额外评估。
| 评估类别 | 筛查/评估内容 | 适用药物/人群 | 临床意义与处理原则 |
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| **血液学参数** | • 全血细胞计数 (CBC)：重点关注**绝对淋巴细胞计数 (ALC)**、**血小板计数**、**绝对中性粒细胞计数 (ANC)**、**血红蛋白** | **JAK抑制剂** (如阿布昔替尼、利特昔替尼)[2][3]、部分指南建议用于所有免疫调节治疗[10] | JAK抑制剂说明书规定：ALC <500/mm³、血小板<100,000/mm³（利特昔替尼）[2]或血小板<150,000/mm³、ANC <1000/mm³、Hb <8 g/dL（阿布昔替尼）[3]时，不建议启动治疗。 |
| **肝功能** | • 肝酶（ALT, AST） | 多数生物制剂及JAK抑制剂[2][10] | 基线评估，用于治疗期间监测对比。活动性肝病可能影响治疗决策。 |
| **疫苗接种状态** | • 评估并**更新疫苗接种**，特别是**带状疱疹疫苗** | **所有**计划接受免疫抑制治疗的患者[2][3][9] | 建议在治疗开始前，根据当前免疫指南完成必要的疫苗接种，以预防机会性感染[2][3]。 |
| **感染风险综合评估** | • 详细询问：慢性或复发性感染史、严重或机会性感染史、结核暴露史、地方性流行病区旅居史、高危职业或活动。<br>• 评估：潜在恶性肿瘤史、心血管风险因素、血栓风险。 | **JAK抑制剂**[2][3]、**所有免疫调节治疗**（基于临床判断） | 需权衡治疗获益与感染、恶性肿瘤、主要不良心血管事件 (MACE)、血栓等风险。对于高危患者，需进行更严格的监测或考虑替代方案[2][3]。 |
| **特殊病原体** (风险地区) | • 类圆线虫、利什曼病、麻风病等热带病原体筛查 | 来自或曾旅居**地方性流行病区**的患者[5][6] | 临床评估在决定是否需要实验室筛查中起重要作用[5]。推荐进行基于风险的筛查[6]。 |
### 三、筛查流程与时机建议
1. **时机**：**在启动任何免疫抑制治疗（包括皮质类固醇、传统改善病情抗风湿药）之前进行筛查最为理想**，因为免疫抑制可能影响筛查试验（如TST、IGRA）的准确性[15]。
2. **流程**：
* **第一步**：完成强制性筛查（TB、HBV、HCV、HIV）及血常规、肝功基线检查。
* **第二步**：根据拟使用的具体药物（参考药品说明书）和患者个体风险（年龄、合并症、流行病学史）增加专项评估。
* **第三步**：所有异常结果均应进行多学科综合评估，必要时咨询感染科、肝病科、呼吸科等相关专科，共同制定预防或治疗方案后再启动免疫调节治疗[4][7][8][13]。
3. **再筛查**：对于既往已接受过生物制剂/JAK抑制剂治疗，计划转换或更换药物的患者，应考虑进行再筛查[15]。
### 四、指南质量与证据强度
* **共识度高**：针对结核、乙肝、丙肝的筛查在皮肤病学[1][5][10][14]、风湿病学[7][8][9]、消化病学[13][15]、血液病学[6]等多个领域的指南中达成高度一致，属于**强推荐**。
* **证据基础**：推荐主要基于观察性研究、队列研究和专家共识（证据等级多为EL2-EL3，推荐强度B-C级），反映了对免疫抑制治疗相关感染风险的长期临床认知和管理经验。
* **实践差异**：在血常规、肝肾功能等常规项目的筛查上，不同国家或专科指南存在细微差异（例如，英国银屑病指南可能不强制要求），但中国指南多建议纳入[10][14]。用药前进行ANA/ds-DNA筛查主要见于中国指南针对TNF-α抑制剂的建议[10]。
## 结论
启动生物制剂或JAK抑制剂治疗前，必须进行以**结核、乙型肝炎、丙型肝炎、HIV**为核心的感染病筛查，并评估疫苗接种状态。此外，需根据**具体药物说明书要求**和**患者个体风险**（如血液学参数、肝功能、特殊流行病学史）进行扩展评估，以实现风险最小化的个体化治疗。
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**免责声明**：以上内容基于检索到的现有临床指南、专家共识及药品说明书信息合成，旨在为医疗专业人员提供参考。临床决策需结合患者具体情况、最新临床证据及官方药品说明书，并由执业医师作出最终判断。
