儿童肠外营养方案

## 临床证据与营养支持策略 基于提供的临床指南与共识，针对2岁溺水后危重患儿出现肠内营养不耐受的情况，肠外营养支持方案应遵循以下循证原则。 ### 肠外营养启动时机与指征 * **核心指征**：当肠内营养无法满足能量与蛋白质目标需要量时，应启动肠外营养 [6]。 * **启动时机**： * 对于营养良好的患儿，若肠内营养无法满足**50%-60%** 的目标需要量，应在**5-7天**内启动肠外营养 [5][6]。 * 对于存在中度或重度营养不良的患儿，应**尽早**启动肠外营养 [6]。 * 启动肠外营养的前提是患儿循环稳定，并已纠正或正在纠正严重的代谢紊乱 [6]。 ### 肠外营养处方构成与目标 肠外营养处方应包含**葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素及微量元素** [3][6]。对于危重患儿急性应激期，能量供给应从较低水平开始。 1. **总能量目标**： * **初始阶段（急性应激期）**：**20–25 kcal/(kg·d)** [3]。 * **稳定后（应激与代谢状态稳定后）**：可逐步增加至**30–35 kcal/(kg·d)** [3]。 * *注：此为成人及儿童危重患者的通用推荐。针对2岁儿童的具体kcal/kg目标，当前检索到的文献未提供精确的年龄分层数据。临床实践中需结合患儿体重、活动状态及疾病严重程度个体化调整。* 2. **宏量营养素配比**： * **蛋白质**：供给量一般为 **1.2–2.0 g/(kg·d)** [3]。热氮比建议为 **(100–150) kcal : 1g 氮** [3]。 * **葡萄糖**：占非蛋白质能量的 **50%–60%**，需根据血糖水平调整 [3]。 * **脂肪乳**： * 占非蛋白质能量的 **40%–50%**，糖脂能量比约为 **1.5:1** [3]。 * 摄入量可达 **1.0–1.5 g/(kg·d)**，需根据血脂廓清能力调整 [3]。 * 在儿童体外膜肺氧合支持中，有中心将脂质起始量定为 **0.5 g/(kg·d)**，在严密监测甘油三酯前提下，逐步提高至 **2–3 g/(kg·d)** [5]。 * *注：以上为通用原则。针对2岁溺水患儿的精确配比，当前检索到的文献未提供特定方案。* 3. **微量营养素**： * 维生素与微量元素应作为营养支持的必需组成部分 [3][6]。 * 对于创伤、感染患儿，应适当增加抗氧化维生素（如维生素C、E）及硒的补充量 [3]。 * *注：当前检索到的文献未提供2岁儿童肠外营养中维生素和微量元素的具体剂量。此为儿科肠外营养的研究重点之一 [7]。* ### 输注途径与方式 * **途径选择**： * 预计肠外营养支持**超过10天**和/或输注液渗透浓度**≥ 900 mmol/L**时，推荐经**中心静脉途径**输注（如经外周静脉穿刺中心静脉置管、锁骨下静脉、颈内静脉）[3]。 * 对于短期支持，可使用外周静脉置管 [3]。 * **输注方式**： * **强烈推荐**使用“全合一”方式，即将每日所需所有营养成分在无菌条件下混合于一个输液袋中，在**24小时内匀速输注**[3]。这种方式可减少污染、降低渗透压、提高营养物质的利用率，并有助于更快达到正氮平衡 [3]。 ### 监测与调整 * **耐受性监测**：需密切监测血糖、血脂（特别是甘油三酯）、电解质（钠、钾、钙、磷、镁）及肝肾功能 [3][5]。 * **目标推进**：营养支持应遵循“逐步推进”的原则。可参考营养支持算法，根据患儿耐受情况和临床状况，逐步增加输注速率和营养密度，直至达到目标需要量 [5]。 ### 关键信息缺口与临床考量 1. **患儿具体体重**：所有基于体重的剂量计算（kcal/kg, g/kg）均需精确的当前体重。 2. **血流动力学状态**：启动肠外营养前，必须确认患儿循环已稳定。 3. **肝肾功能及电解质基线**：用于评估营养代谢能力并指导处方调整。 4. **肠内营养不耐受的具体表现与程度**：用于判断肠外营养支持的紧迫性和作为后续尝试过渡回肠内营养的参考。 5. **有无营养不良基础**：决定肠外营养启动的紧急程度（3-5天 vs 5-7天）[5][6]。 --- **免责声明**：以上方案基于现有临床指南文献合成，仅供临床参考。具体治疗需结合患儿个体情况，由主管医生评估后执行，并密切监测治疗反应与不良反应。