子宫内膜癌晚期治疗方案
推荐复发、转移的晚期的子宫内膜癌的治疗方案？ADC药物有哪一种已上市应用？
## 晚期/复发性子宫内膜癌系统治疗方案推荐
基于当前循证医学证据，晚期或复发性子宫内膜癌的治疗已进入精准治疗时代，治疗方案的选择高度依赖于分子分型、既往治疗史和患者体能状态。以下是基于最新国际及国内指南的综合治疗方案推荐。
### 一、一线治疗（初治晚期或复发）
一线治疗的核心是含铂化疗联合免疫检查点抑制剂，已成为新的标准。
| 分子分型 | 推荐一线方案 | 证据级别/推荐类别 | 关键研究/依据 |
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| **dMMR/MSI-H** | **卡铂/紫杉醇 + 帕博利珠单抗** 或 **卡铂/紫杉醇 + 多塔利单抗** | **Class I, Level A** [1][3][5][11] | NRG-GY018研究：dMMR人群12个月PFS从38%提升至74% (HR 0.30) [5]。RUBY研究证实多塔利单抗疗效[5]。 |
| **pMMR/MSS** | **卡铂/紫杉醇 + 帕博利珠单抗** 或 **卡铂/紫杉醇 + 多塔利单抗** | **Class I, Level B** [3][5] | NRG-GY018和RUBY研究显示pMMR人群PFS亦有显著改善[5]。SEOM指南推荐为pMMR人群一线标准（I, B）[3]。 |
| **HER2阳性（浆液性癌或癌肉瘤）** | **卡铂/紫杉醇 + 曲妥珠单抗** | **Class I** [5][10][11] | 基于NCT01367002研究最终结果，显著延长PFS与OS[5]。NCCN列为优选方案[11]。 |
| **高危组织学（ⅢA-Ⅳ期）** | **卡铂/紫杉醇 + 贝伐珠单抗** | **其他推荐方案** [5][11] | 回顾性研究显示ORR达83%，PFS约20个月[5]。GOG-86P研究支持。 |
| **不适用免疫治疗者** | **卡铂/紫杉醇** | **标准历史方案** [1][3][4][8] | 传统标准，ORR 40%-50%，中位PFS 14个月，OS 32个月[13]。 |
**关键点**：
* **免疫维持治疗**：化疗联合免疫治疗（通常6周期）后，需进行维持免疫治疗。帕博利珠单抗维持**2年**，多塔利单抗维持**3年**[3]。
* **PARP抑制剂探索**：对于pMMR人群，化疗免疫联合PARP抑制剂（如奥拉帕利）是正在探索的选项，但尚未成为标准报销方案[3]。
* **治疗目标**：从单纯化疗转向追求**持久缓解**，以延迟疾病进展和后续治疗需求[1][4]。
### 二、二线及后线治疗
二线治疗选择取决于一线治疗方案、分子标志物和疾病进展时间。
| 临床情景 | 推荐方案 | 证据级别/推荐类别 | 关键数据/说明 |
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| **dMMR/MSI-H，免疫初治** | **1. 帕博利珠单抗或多塔利单抗单药** <br> **2. 帕博利珠单抗 + 仑伐替尼** | **1. Class III, A** [3][8] <br> **2. Class I, B** [3] | 单药免疫：ORR可达46.7% (95% CI 35.1–58.6) [2]。联合方案基于KEYNOTE-775研究确立地位[5]。 |
| **pMMR/MSS，免疫初治** | **帕博利珠单抗 + 仑伐替尼** | **Class I, A** [3][6][11] | KEYNOTE-775研究确立的标准二线方案。中国专家共识1类推荐[6]。 |
| **pMMR，其他联合方案** | **安罗替尼+贝莫苏拜单抗**、**呋喹替尼+信迪利单抗**、**索凡替尼+特瑞普利单抗**等 | **Class 2A/2B** [6] | 中国专家共识基于Ⅱ期研究推荐，如索凡替尼+特瑞普利单抗ORR 28.6%，DCR 82.1%[6]。 |
| **任何分型，免疫治疗后进展** | **再次使用含铂化疗** 或 **单药化疗** | **Class II, B** [3] | 吉西他滨、多西他赛、脂质体多柔比星等。吉西他滨ORR 10.9%，中位PFS 3.0个月[5]。 |
| **ER/PR阳性，低负荷、惰性进展** | **内分泌治疗** ± **CDK4/6抑制剂** | **Class II, A** [3][7] | 适用于低级别、激素受体阳性、无快速进展者。CDK4/6抑制剂（如阿贝西利、帕博西利）联合内分泌治疗可提高疗效[2]。 |
| **NTRK基因融合阳性** | **拉罗替尼** 或 **恩曲替尼** 或 **瑞普替尼** | **Category 2A** [2][5][11] | NCCN推荐用于后续治疗[2][11]。瑞普替尼可用于初治或经治进展者[5]。 |
| **TMB-H（≥10 mut/Mb）** | **帕博利珠单抗** | **后续治疗选项** [2][11] | NCCN推荐用于无满意替代治疗的进展患者[2]。 |
**关键点**：
* **治疗排序**：二线首选免疫联合方案（如帕博利珠单抗+仑伐替尼），免疫治疗后进展可考虑再挑战化疗[3]。
* **生物标志物检测**：后线治疗前必须检测**MMR/MSI、HER2、NTRK、TMB、ER/PR**等，以指导精准治疗[2][5][11]。
* **患者状态**：约35%-40%的患者在一线化疗后体能状态无法耐受二线治疗，方案选择需权衡疗效与耐受性[1]。
### 三、已上市应用于子宫内膜癌的抗体偶联药物（ADC）
目前，已有ADC药物在全球或特定地区获批用于治疗晚期子宫内膜癌。
| ADC药物 | 靶点 | 获批/推荐情况 | 关键临床数据 |
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| **德曲妥珠单抗 (Trastuzumab Deruxtecan, T-DXd)** | HER2 | **美国FDA加速批准**（2024.4）用于既往接受过全身治疗的不可切除或转移性**HER2阳性（IHC 3+）**实体瘤[9]。<br>**中国专家共识推荐**用于HER2阳性（IHC 3+或2+）晚期或复发子宫内膜癌的二线或后线治疗[9][14]。 | **DESTINY-PanTumor02研究**（子宫内膜癌队列，n=40）：ORR **57.5%**，中位PFS **11.1个月**，中位OS **26个月**。在IHC 3+亚组中，ORR高达 **84.6%** [9]。 |
| **维迪西妥单抗 (RC48)** | HER2 | **中国专家共识推荐**用于HER2表达（IHC 1+, 2+, 3+）复发/转移性子宫肿瘤患者的治疗（2B级推荐）[9][14]。 | 篮子研究（NCT04965519）初步数据显示抗肿瘤活性。PRaG3.0方案研究中妇科肿瘤ORR达66.7%[9]。 |
| **戈沙妥珠单抗 (Sacituzumab Govitecan, SG)** | Trop-2 | **中国专家共识**列为Trop-2阳性多线复发、转移性子宫内膜癌可选择的药物之一（3级推荐）[9][14]。 | **IMMU-132-01研究**（n=18）：ORR **22.2%**，中位PFS **3.2个月**，中位OS **11.9个月**[9]。 |
**ADC应用要点**：
1. **靶点检测是前提**：使用T-DXd必须明确肿瘤为**HER2阳性（IHC 3+或2+）**。使用前应进行规范的HER2免疫组化检测[9][14]。
2. **定位后线治疗**：目前证据主要支持用于**既往接受过至少一线系统治疗（通常为含铂化疗）后进展**的晚期患者[9]。
3. **关注独特毒性**：ADC药物需特别关注其特有的不良反应，如T-DXd相关的**间质性肺病（ILD）** 和**左心室功能不全**，需进行基线评估和定期监测[9]。
### 四、治疗路径总结与决策因素
1. **分子分型驱动决策**：治疗前必须完成**MMR/MSI、HER2、ER/PR、NTRK、TMB**等检测[5][11]。
2. **一线免疫化疗成为新标准**：无论dMMR还是pMMR，化疗联合免疫治疗（帕博利珠单抗或多塔利单抗）均已取代单纯化疗，成为一线优选，旨在获得更持久的缓解[3][5]。
3. **二线治疗选择丰富**：以免疫联合靶向（仑伐替尼）为主，同时根据新的生物标志物（如NTRK融合）可选择相应的靶向药物，内分泌治疗适用于特定人群[2][3][6]。
4. **ADC提供新的靶向选择**：对于HER2阳性的难治性患者，T-DXd显示出高缓解率，为后线治疗提供了重要武器[9]。
5. **个体化与综合治疗**：需结合患者**年龄、合并症、体能状态（PS）、既往治疗毒性、肿瘤负荷及进展速度、药物可及性及经济因素**进行个体化决策[10]。对于局部复发或孤立转移灶，仍应评估**手术或放疗**等局部治疗的可能性[3][11]。
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*本分析基于提供的临床指南与文献，旨在为临床决策提供参考。所有治疗方案的最终选择需结合患者具体情况进行个体化评估，并遵循最新的官方药品说明书和诊疗规范。*
