牙髓保存治疗共识
牙髓保存治疗共识
指南
您好，我注意到您提到了“指南”。
这是一个在医学领域含义非常广泛的术语，通常指代“临床实践指南”。为了给您提供最准确、有针对性的信息，我需要了解您具体想查询哪方面的指南。
请您补充以下信息，以便我更好地为您服务：
1. **具体领域**：您想了解哪个医学专科或疾病的指南？例如：心血管疾病、糖尿病、肿瘤、感染性疾病、围手术期管理等。
2. **查询目的**：您是需要了解最新的诊断标准、治疗推荐、用药方案，还是其他方面的指导？
3. **患者/场景**：如果适用，请告知相关的患者情况（如年龄、主要问题）或临床场景（如门诊、急诊、住院）。
根据“指南”一词，常见的查询方向可能包括：
* **疾病诊疗指南**（如高血压、糖尿病、冠心病）
* **抗菌药物临床应用指南**
* **围手术期管理指南**
* **预防接种指南**
* **临床路径**
* **其他（请补充具体名称）**
请您提供更详细的信息，我将为您查找相关的循证医学证据和指南推荐。
牙髓保存治疗共识指南
## 牙髓保存治疗共识与指南：核心原则与临床实践
基于检索到的近期国际及国内共识与指南，牙髓保存治疗（Vital Pulp Therapy, VPT）的理念与实践已发生显著转变，从传统的激进根管治疗转向以生物学为基础、微创保守的治疗策略。以下是核心共识要点的总结。
### 核心治疗理念转变
传统上，诊断为不可复性牙髓炎常被视为根管治疗（Root Canal Treatment, RCT）的绝对指征。当前共识强调，**牙髓组织具有显著的修复潜力**，通过精准诊断和微创手术，许多有症状的牙髓炎病例可通过牙髓保存治疗获得成功，从而保留活髓、维持牙齿的长期健康和功能[1][3]。临床研究支持，在成熟恒牙中，VPT的成功率可与传统根管治疗相媲美，同时具有保留牙齿活力、维持本体感觉功能和降低治疗复杂性的显著优势[1]。
### 关键诊断与决策因素
成功的牙髓保存治疗依赖于精确的诊断和术中评估，而非单一的术前症状。
1. **术前诊断**：共识强调，**“不可复性牙髓炎”的诊断不应再作为VPT的绝对禁忌症**[1][3]。欧洲牙髓病学会（ESE）指南指出，对于伴有自发痛的牙髓炎，可考虑进行**完全活髓切断术（Full Pulpotomy, FP）** 或根管治疗[2]。中国专家共识也推荐FP用于此类情况[3]。
2. **术中评估（决定性因素）**：治疗决策的关键在于**直接观察暴露的牙髓组织并进行止血评估**。
* **止血能力**：术中冠髓切除后，若能通过冲洗（如次氯酸钠）在数分钟内实现有效止血，表明剩余根髓的炎症可控，血供良好，适合进行VPT[3]。
* **组织外观**：在放大设备下观察，健康的牙髓组织应为鲜红色、质地坚实且有弹性。持续的出血、脓性渗出或组织坏死则提示感染可能已累及根髓，需考虑进行根管治疗[3]。
### 牙髓保存治疗术式选择
根据龋坏深度、露髓范围及术中评估，可选择不同的微创术式。下表汇总了基于证据的推荐：
| 术式 | 定义 | 主要适应症（基于共识/指南） | 证据等级/备注 |
| :--- | :--- | :--- | :--- |
| **间接牙髓治疗** | 保留近髓的软化牙本质，覆盖生物相容性材料。 | 深龋近髓但未露髓，牙髓正常或可复性牙髓炎[8][9]。 | 共识推荐，是微创龋病管理的核心[1]。 |
| **直接盖髓术** | 在微小机械性或龋源性露髓点（通常≤1mm）上直接覆盖生物材料。 | 对于无症状或无非自发性痛的牙髓炎，可与活髓切断术共同考虑[2]。 | 证据质量极低[2]。 |
| **部分活髓切断术** | 切除部分冠髓（通常2-3mm），保留大部分冠髓及全部根髓。 | 局限性的冠髓炎症或外伤性露髓，露髓孔较大但局限。 | 适用于露髓孔较大但感染局限的病例，术中需评估切除断面的健康状态[3]。 |
| **完全活髓切断术** | 切除全部冠髓至根管口水平，保留健康根髓。 | **症状性牙髓炎（包括存在自发痛）** 的主要推荐术式。当难以判断冠髓感染范围时，FP是更稳妥的选择[3]。 | 欧洲ESE指南建议，对于有自发痛的牙髓炎，可考虑FP或RCT，证据质量低[2]。中国专家共识推荐FP用于此类情况[3]。 |
### 临床操作规范共识
为确保VPT成功率，所有共识文件均强调了以下不可或缺的技术要点：
1. **严格的无菌隔离**：**必须使用橡皮障**，以实现有效的术区隔离、防止唾液污染并保护患者气道[3][8]。
2. **使用放大与照明设备**：推荐使用手术显微镜或高倍放大镜，以精确评估牙髓状况、彻底清除龋坏组织并精准放置盖髓材料[3]。
3. **生物活性盖髓材料**：**硅酸钙基水门汀（如MTA、iRoot BP等）是当前的金标准盖髓材料**。其优异的生物相容性、封闭性和诱导硬组织形成的能力是治疗成功的关键[1][3]。
4. **即刻永久修复**：术后必须进行**严密的即刻永久性冠方修复**，以防止微渗漏和再感染，这是决定长期疗效的核心步骤[1][3]。
5. **术后随访**：建议对VPT病例进行**长期随访**。若对愈合情况存在不确定性，应延长复查周期。定期进行临床和影像学检查以评估牙髓活力、根尖周状况及牙根继续发育情况（针对年轻恒牙）[6]。
### 特殊考量：再生性牙髓治疗
对于**未成熟恒牙发生牙髓坏死**的情况，共识指出：
* **再生性牙髓治疗（REPs）** 是一种基于生物学的治疗选择，旨在促进牙根继续发育和牙髓-牙本质复合体再生[7]。
* 然而，对于**成熟恒牙的牙髓坏死**，现有证据**不建议使用再生性牙髓治疗程序**[2]。
### 抗生素使用原则
在牙髓急症处理中，共识强调应优先进行牙髓治疗（VPT或RCT），**而非开具全身抗生素处方**。抗生素仅适用于伴有全身感染体征（如蜂窝织炎、发热）的病例，不应作为单纯牙痛的常规治疗[2]。
---
**结论**：现代牙髓保存治疗共识的核心在于，通过精准的术中评估（尤其是止血情况）而非僵化的术前诊断，为有症状的牙髓炎牙齿提供微创、保留活髓的治疗机会。治疗成功依赖于严格的无菌技术、生物活性材料的使用和即刻永久的冠方修复。
---
*本文内容基于对现有临床指南与共识的检索与整合，旨在为临床医生提供参考。所有治疗决策均需结合患者具体情况，由执业医师最终确定。*
乳牙牙髓病诊疗指南
## 乳牙牙髓病诊疗指南：核心原则与临床实践
基于检索到的《乳牙牙髓病诊疗指南》（中华口腔医学会儿童口腔医学专业委员会，2021年）及美国儿童牙科学会（AAPD）2024年相关指南，以下是乳牙牙髓病诊疗的核心共识与推荐。
### 核心诊疗原则
乳牙牙髓治疗的首要目标是**尽可能保留活髓**，以利于牙根继续发育和乳恒牙的正常替换。治疗选择应遵循**从保守到复杂**的原则，优先选择对牙髓损伤最小的术式[4]。
### 诊断挑战与评估要点
准确判断乳牙牙髓状态是选择治疗术式的关键，但目前**缺乏客观可靠的诊断指标**，特别是在无自发痛时，鉴别深龋近髓、可复性牙髓炎和不可复性牙髓炎存在困难，临床存在一定的诊断错误率[1][4]。
1. **病史采集**：重点询问疼痛史及软组织肿胀史。需注意，**疼痛史不能作为判断乳牙牙髓感染的唯一指征**，因为慢性牙髓炎甚至牙髓坏死可能无症状。应同时询问主要看护人及患儿本人[4]。
2. **临床检查**：
* **视诊**：检查龋坏范围、是否露髓及露髓孔出血情况。牙齿颜色改变（暗灰、浅棕黄、粉红）可能提示牙髓状态异常[4]。
* **牙龈肿胀或窦道**是诊断根尖周组织存在炎症的可靠指标[4]。
* **注意事项**：对婴幼儿或合作度差的儿童，不适合进行需要患者感知反馈（如牙髓活力测试）或存在误伤风险的操作（如热测法）。应避免探查露髓孔[4]。
3. **影像学检查**：首选平行投照根尖片。重点观察龋坏与髓腔关系、根尖周病变、牙根吸收及继承恒牙胚发育状况。应平衡诊断价值与辐射风险，对幼儿谨慎使用CBCT[4]。
### 治疗术式选择原则与推荐
乳牙牙髓治疗主要包括间接牙髓治疗术、牙髓切断术和根管治疗术（牙髓摘除术）。指南明确指出，**从远期疗效看，间接牙髓治疗与牙髓切断术相近，且优于根管治疗术**。活髓有益于乳恒牙正常替换，而根管治疗可能增加牙根早吸收或滞留的风险[4]。
| 术式 | 主要适应症 | 临床与影像学指征 | 操作要点/备注 |
| :--- | :--- | :--- | :--- |
| **间接牙髓治疗** | 深龋近髓或可复性牙髓炎患牙[4]。 | 无自发痛史，可有食物嵌塞痛或温度敏感；无露髓；叩诊无不适；牙龈无异常；X线片根尖周无病变[4]。 | **选择性去腐**：保留极近髓处少量软化牙本质，避免露髓[4]。AAPD 2024指南**强烈推荐**选择性去腐优于非选择性（完全）去腐，以预防露髓[2]。 |
| **牙髓切断术** | 深龋去腐后露髓，露髓孔出血可在数分钟内止住，且牙髓组织有活力[4]。 | 适用于可复性牙髓炎及部分无明显根尖周病变的不可复性牙髓炎[4]。 | 切除冠部感染牙髓，保留健康根髓。使用**硅酸钙类材料（如MTA）** 盖髓可提高成功率[1][2]。对于有术前疼痛（可复性牙髓炎）的患牙，AAPD指南推荐IPT或硅酸钙类盖髓剂活髓切断术优于直接盖髓术[2]。 |
| **根管治疗术** | 牙髓坏死或炎症已波及根髓（不可复性牙髓炎），伴或不伴根尖周病变[4]。 | 可有自发痛史、叩痛、松动、牙龈肿胀/窦道；X线片可见根尖周或根分歧区低密度影[4]。 | **强调化学预备而非机械预备**，避免过度预备削弱牙颈部抗力形。根管充填后在髓室底覆盖MTA可提高生存率[1]。 |
| **拔除术** | 无法进行冠方修复；严重的根尖周病变已影响继承恒牙胚发育；牙根吸收超过1/2[4]。 | 影像学显示恒牙胚牙囊骨壁受损等[4]。 | **乳尖牙和第二乳磨牙的拔除应慎重**，因其早失易导致间隙丧失和咬合紊乱。即使第二乳磨牙牙髓坏死，也应尽力通过根管治疗保留至第一恒磨牙萌出[1]。 |
### 特殊考量与临床决策
1. **诊断不确定性下的决策**：对于全身麻醉下乳牙深龋去腐后极近髓的患牙，如窝洞近髓处透红，可考虑开髓明确牙髓状态，此时常采用牙髓切断术，以降低短期内治疗失败风险[1]。
2. **前牙治疗选择**：对于有龋源性露髓的活髓乳前牙，**活髓切断术的成功率可能高于根管治疗术**[2]。
3. **Hall技术**：对于深龋需行活髓治疗者，不祛腐的Hall技术预成冠修复可获得与选择性/完全去腐相近的效果，可在有指征时使用[2]。
4. **术后复查**：建议在术后3、6、12个月进行临床和X线检查。成功标准包括：无症状、临床检查无异常、影像学显示根周膜清晰、无病理性吸收、继承恒牙胚继续发育[4]。
### 研究展望与未决问题
* **诊断方法**：目前证据不足以推荐任何特定方法用于准确诊断乳牙牙髓活力，临床仍需依赖综合体征、症状和影像学证据来排除不可复性牙髓炎和坏死[2]。
* **直接盖髓术**：由于临床效果尚不明确且在适应证选择上未达成共识，**《乳牙牙髓病诊疗指南》未将直接盖髓术纳入推荐**[4]。
* **症状性牙髓炎的活髓治疗**：需要更多研究来确定，对于仅有自发痛（传统上诊断为不可复性牙髓炎）的乳牙，若术中止血良好（如5分钟内），使用硅酸钙类材料进行活髓切断术是否可行，以避免拔牙或根管治疗[2]。
---
**结论**：乳牙牙髓治疗应遵循微创和保存活髓的原则，优先选择间接牙髓治疗或活髓切断术。临床决策需在充分告知诊断不确定性的基础上，结合术中观察（尤其是止血情况）进行。硅酸钙类盖髓材料（如MTA）是活髓切断术的首选。乳磨牙，尤其是第二乳磨牙，应尽力保留以维持间隙。
---
*本文内容基于对现有临床指南的检索与整合，旨在为临床医生提供参考。所有治疗决策均需结合患者具体情况，由执业医师最终确定。*
