输尿管结石治疗
输尿管结石的治疗
## 临床证据与疗效
### 保守治疗与药物排石治疗
对于预期可自行排出的输尿管结石，推荐进行一定时期的保守治疗（随访和药物排石治疗）[4]。
* **自发排石率**：结石的自发排石率因大小和位置而异。对于**<5 mm**的结石，总体排石率为**75%**；对于**≥5 mm**的结石，排石率为**62%**，通常发生在**17天**内（范围：6-29天）[1]。按位置细分：上段输尿管结石排石率为**49–52%**，中段为**58–70%**，下段为**68–83%**。下段**<5 mm**结石的排石率可达**89%**，而上段**<5 mm**结石为**75%**。排石可能性随结石尺寸增大而降低[1]。
* **药物排石治疗**：α1受体阻滞剂（如坦索罗辛）可用于促进输尿管结石排出[1][4]。其最大益处可能见于**>5 mm**的（远端）输尿管结石患者[1]。对于远端输尿管的尿酸结石，碱化尿液联合坦索罗辛可提高排石率[1]。证据等级为**中等（B级）**，推荐在知情同意下使用（因其在某些地区为超说明书用药）[4]。α受体阻滞剂还可减少对额外止痛药的需求[2]。
### 外科干预方式选择
当需要主动移除结石时，主要干预方式包括体外冲击波碎石术、输尿管镜碎石术和经皮肾镜取石术[1]。选择基于结石特征和患者因素。
1. **体外冲击波碎石术**
* **适应证**：是大多数儿童肾输尿管结石的一线治疗方法[2]。对于输尿管结石，ESWL和输尿管镜碎石术均是长径≤10 mm结石的推荐选择[4]。
* **疗效与注意事项**：治疗感染性（磷酸铵镁）鹿角状结石时，ESWL作用有限，结石清除率较低，并发症较高，文献报道术后导致严重发热的比例高达**10.8%**，**18.4%**的患者需要计划外手术处理[3]。
* **术前准备**：不推荐常规预置输尿管支架[2][9]。但在孤立肾结石、伴有肾功能影响的结石、多发输尿管结石或“石街”、结石伴发泌尿系感染等情况下需放置[2]。对于直径**>20 mm**或表面积**>200–300 mm²**的结石，可考虑术前置入支架以降低“石街”风险[9]。
* **术后处理**：术后使用α-受体阻滞剂可促进结石排出[2]。肾脏或肾下极输尿管结石ESWL后，建议留院观察**2小时**并进行超声检查以排除肾周血肿[2]。
2. **输尿管镜碎石术**
* **适应证**：是输尿管结石的主要治疗方式之一。对于严重肥胖患者，输尿管镜碎石术是首选[4]。在新技术（如头端可弯曲负压吸引鞘、智能测压控压设备、超细一次性输尿管软镜）支持下，输尿管镜碎石术治疗上尿路感染性鹿角状结石并实现完全清石成为可能[3][5]。
* **并发症**：术中放置输尿管鞘可能导致输尿管损伤。一项研究显示，术后输尿管狭窄的发生率与损伤分级相关：PULS 0级为**0%**，1级为**0.48%**，2级为**1.1%**，3级为**13.33%**。与0-1级相比，2-3级损伤后狭窄发生率显著增加[6]。
3. **经皮肾镜取石术**
* **适应证**：是**≥2 cm**结石的首选方法，尤其是感染性鹿角状结石，因其高净石率被视为金标准[3][5]。对感染性鹿角状结石，单通道或多通道PCNL的净石率最高可达**95%**[3]。
* **并发症**：主要严重并发症包括出血（需输血率**1.2–11.3%**）和尿脓毒症（**0.3–4.7%**）。总体并发症发生率约为**15%**，其中严重并发症（Clavien III-V级）约占**3.5%**[1]。
### 治疗决策路径
基于现有指南证据，输尿管结石的治疗决策可遵循以下算法：
```mermaid
flowchart TD
S1["输尿管结石诊断明确"]
S1 --> N1{"评估结石特征与患者状况<br>（大小、位置、成分、症状、肾功能）"}
subgraph SG1["保守治疗/药物排石治疗路径"]
N2{"是否预期可自行排出？<br>（如：结石<5mm，无症状）"}
N2 -- "是" --> N3["推荐保守治疗与随访<br>可考虑α受体阻滞剂（MET）"]
N3 --> N4["定期监测（如2周）<br>评估排石进展与并发症"]
end
subgraph SG2["外科干预决策路径"]
N5{"是否存在主动取石指征？<br>（如：梗阻、感染、顽固疼痛）"}
N5 -- "是" --> N6{"结石长径 ≤ 10 mm ?"}
N6 -- "是" --> N7["可选择ESWL或输尿管镜碎石术<br>（向患者解释各自优劣）"]
N6 -- "否" --> N8{"结石 ≥ 2 cm 或为复杂鹿角状结石？"}
N8 -- "是" --> N9["首选经皮肾镜取石术<br>（感染性结石需力争净石）"]
N8 -- "否/其他" --> N10["根据具体情况选择<br>输尿管镜碎石术或ESWL"]
end
N1 --> N2
N1 --> N5
N4 -- "排石失败或出现并发症" --> N5
N7 --> N11["术后管理：止痛、排石辅助、随访"]
N9 --> N11
N10 --> N11
```
## 围手术期管理与并发症防控
### 疼痛管理
* **急性肾绞痛**：推荐**非甾体抗炎药**作为一线镇痛药物，阿片类药物作为二级选择[1]。
* **术后疼痛**：非甾体抗炎药与α-受体阻滞剂联合应用，可显著缓解ESWL后因排石过程引发的疼痛[2]。
### 感染预防与抗生素使用
* **术前**：对于存在感染性结石或活动性尿路感染、留置输尿管支架/导管、糖尿病等感染风险较高的患者，术前预防性使用抗生素尤为重要[2][5]。进行外科干预前应进行抗菌药物治疗，以减少细菌负荷、降低脓毒症风险[5]。
* **术后**：ESWL术后一般无需常规应用抗生素。但对原有泌尿系感染及有潜在感染因素（如畸形肾、糖尿病、留置导管等）的患者，术后应继续控制感染[2]。
* **尿脓毒症**：是内镜手术后的严重并发症。除传统指标（白细胞、C反应蛋白、降钙素原）外，血单核细胞分布宽度可能对术后脓毒症的早期诊断有价值[6]。
### 抗血栓管理
为减少ESWL围手术期出血和血肿风险，必须暂时中止抗血栓治疗。对于具有中高血栓风险的患者，建议推迟ESWL或考虑其他更适宜的治疗方案[2]。
### 特殊患者考量
* **肾功能不全患者**：对于慢性肾脏病（CKD）Ⅳ、Ⅴ期[eGFR <30 mL·min⁻¹·(1.73 m²)⁻¹]的尿路结石患者，应优先考虑输尿管逆行置管或肾穿刺造瘘引流，视肾功能恢复情况再拟定下一步治疗方案[8]。
* **儿童患者**：ESWL是大多数儿童肾输尿管结石的一线治疗方法，但所使用的冲击波能量及冲击次数应低于成人。X线定位时，需用铅衣对儿童的生殖腺、甲状腺、眼睛及肺部进行防护[2]。
## 随访与预防
### 术后随访
* **评估时间点**：评估ESWL无石率的时间点应为术后**1个月**[2]。对于感染性结石，治疗结束后1周、1个月、3个月需进行近期随访[5]。
* **评估方法**：腹部平片和超声足以评估ESWL后的无石率。泌尿系CT平扫可提供关于结石清除状态的最准确信息[2]。
* **随访内容**：应包括一般情况、实验室检查（尿常规、尿培养）、影像学检查（首选超声）及药物治疗评估[5]。建议对排出的结石进行成分分析，为筛查结石病因提供依据[2]。
### 复发预防
* **液体摄入**：肾功能正常者，建议每日尿量保持在**2000 mL**以上[5]。
* **感染性结石**：应酸化尿液（目标pH值**5.8–6.2**），可口服氯化铵（**1g，每天2至3次**）等，但需注意长期使用的风险[5]。不宜饮用碱性饮料。可考虑使用脲酶抑制剂（如醋羟胺酸，起始剂量**250 mg，每日2次**）[5]。
## 关键证据缺口
当前证据对以下方面提供的信息有限或未明确：
1. **新型输尿管镜技术的长期疗效**：头端可弯曲负压吸引鞘、智能测压控压设备等新技术在治疗上尿路感染性结石中的长期安全性和有效性，仍需高质量临床研究进一步证实[3]。
2. **药物排石治疗的最佳疗程**：对于输尿管结石，α受体阻滞剂等药物排石治疗的确切最佳使用时长，现有指南未给出统一标准。
3. **不同肾功能分期患者的精细化手术参数**：针对CKD不同分期患者，ESWL、输尿管镜碎石术、PCNL等手术的能量、频率、次数等参数如何具体调整，缺乏基于大样本量的明确指导。
## 结论
输尿管结石的治疗需个体化决策，依据结石大小、位置、成分、症状及患者肾功能等因素，在保守治疗、药物排石、体外冲击波碎石、输尿管镜碎石和经皮肾镜取石等策略中做出选择，并重视围手术期感染防控、疼痛管理及长期随访以预防复发。
