狂犬病指南

## 狂犬病暴露预防处置核心指南要点 基于检索到的国内外权威指南、共识及药品说明书，以下对狂犬病暴露预防处置的核心原则、分级标准、免疫程序及被动免疫制剂使用进行综合阐述。 ### 暴露分级与处置原则 狂犬病暴露分级是决定后续处置方案的基础。世界卫生组织（WHO）及中国国家规范均采用三级分类法，其定义与处置原则高度一致[1][2][6]。 **表1：狂犬病暴露分级标准及处置原则** | 暴露分级 | 定义（接触方式与暴露程度） | 推荐的暴露后预防（PEP）措施 | | :--- | :--- | :--- | | **Ⅰ级暴露** | 接触或喂饲动物；完好的皮肤被舔舐[1][6]。 | 清洗接触部位，**无需**进行医学处置（如接种疫苗或使用被动免疫制剂）[1][6]。 | | **Ⅱ级暴露** | 裸露的皮肤被轻咬；无明显出血的轻微抓伤或擦伤[1][6]。 | 1. **立即处理伤口**（彻底冲洗、消毒）[1][2]。<br>2. **立即接种狂犬病疫苗**[1][6]。<br>3. **特例（按Ⅲ级处置）**：确认为Ⅱ级暴露且存在**严重免疫功能低下**，或伤口位于**头面部**且致伤动物健康状况不明时[1][6]。 | | **Ⅲ级暴露** | 1. 单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤（肉眼可见出血）[1][6]。<br>2. 破损皮肤被舔舐[1][6]。<br>3. 开放性伤口、黏膜被动物唾液或组织污染[1][6]。<br>4. 直接接触蝙蝠（无论有无可见伤口）[1][4]。 | 1. **立即处理伤口**[1][2]。<br>2. **立即接种狂犬病疫苗**[1][6]。<br>3. **尽早使用狂犬病被动免疫制剂**[1][3][6]。 | **伤口处理是所有级别暴露处置的基石**，应尽早进行。推荐用肥皂水（或专业冲洗液）与流动清水交替冲洗伤口至少15分钟，随后用碘伏或苯扎氯铵等消毒[2][7]。对于需要缝合的伤口（如面部），应在使用被动免疫制剂数小时后再行闭合[7]。 ### 暴露后免疫程序 暴露后预防的核心是**主动免疫（疫苗接种）**，对于Ⅲ级暴露及部分Ⅱ级暴露特例，还需联合**被动免疫**。 #### 1. 狂犬病疫苗接种 - **适用人群**：所有Ⅱ级和Ⅲ级暴露者[1][7]。 - **接种程序**：我国批准两种WHO认可的有效程序[2][6]： - **“5针法”**：于第0、3、7、14、28天各接种1剂次。 - **“2-1-1”程序**：第0天接种2剂次（左右上臂三角肌各1剂），第7、21天各接种1剂次。**注意**：此程序仅适用于说明书批准该程序的疫苗产品[6]。 - **接种部位与剂量**：2岁及以上于上臂三角肌肌内注射；2岁以下于大腿前外侧肌内注射。避免臀部注射。每剂次剂量参照产品说明书（通常为0.5 mL或1.0 mL）[6]。 - **无绝对禁忌症**：鉴于狂犬病近乎100%的病死率，暴露后接种无任何禁忌。但接种前应充分评估个体情况（如严重过敏史），并在严密监护下完成接种[6]。 #### 2. 被动免疫制剂使用 被动免疫制剂（人狂犬病免疫球蛋白/抗狂犬病血清/抗狂犬病病毒单克隆抗体）的作用是在疫苗诱导的主动免疫产生前（约7-14天），在伤口局部立即提供中和抗体，阻断病毒向神经组织扩散[2][3]。 - **适用人群**： 1. 所有**Ⅲ级暴露**者[1][3][6]。 2. **Ⅱ级暴露特例**（严重免疫功能低下者或头面部暴露且动物健康状况不明）[1][6]。 3. **首次为Ⅱ级暴露，7天内再次发生Ⅲ级暴露**者[8][9]。 - **使用时机**：**应尽早使用**，最好在首剂疫苗接种的同时或之后尽快使用。在首剂疫苗接种后**7天内（含第7天）** 使用仍有效[1][6]。 - **剂量与用法**： - **人狂犬病免疫球蛋白 (HRIG)**：**20 IU/kg**[3][6][7]。 - **抗狂犬病血清 (ARS)**：**40 IU/kg**[6][7]。 - **抗狂犬病病毒单克隆抗体 (如奥木替韦单抗)**：按说明书批准剂量（如**20 IU/kg**）[8][9]。对于严重多伤口咬伤，若标准剂量无法满足所有伤口浸润，可谨慎增加剂量（最大**40 IU/kg**）[8][9]。 - **用法**：**尽可能多地将计算出的全部剂量浸润注射到所有伤口周围**。如有剩余，注射到远离疫苗接种部位的肌肉。对于黏膜暴露，可将制剂滴注或涂抹在黏膜表面[6]。禁止与疫苗在同一部位或用同一注射器注射[6]。 **以下图表直观展示了暴露后预防中被动免疫与主动免疫的协同作用机制：** **该图展示了狂犬病暴露后预防中，被动免疫与主动免疫协同产生的抗体水平动态变化过程：**  *Figure: 展示了狂犬病病毒中和抗体（IU/ml）随治疗后天数（0-28天）的变化趋势，强调了联合免疫在暴露后早期保护及长期免疫中的临床重要性。* 如图所示，被动免疫制剂（蓝色曲线）在注射后迅速提供高水平的抗体，填补了疫苗诱导的主动免疫（红色曲线）产生前的“免疫空白期”。主动免疫产生的抗体约在第14天超过**0.5 IU/mL**的有效保护阈值[6]。两者结合（绿色曲线）确保了从暴露早期到长期的持续保护。 ### 再次暴露的处置原则 对于既往已完成全程免疫者，再次暴露的处置简化[6]： 1. **伤口处理**：必须规范进行。 2. **疫苗接种**： - 全程接种后**3个月内**再次暴露：一般不需要加强接种。 - 全程接种后**3个月及以上**再次暴露：应于第0、3天各加强接种1剂次。 3. **被动免疫制剂**：对于2005年后有明确、可靠的全程接种史者（除严重免疫功能低下者外），再次暴露**无需使用**[6]。 ### 暴露前预防 针对持续、频繁暴露于狂犬病病毒的高风险职业人群（如兽医、实验室人员、动物驯养员）及计划前往狂犬病流行区者，推荐进行暴露前免疫[2][6]。 - **基础免疫程序**：第0、7、21（或28）天各接种1剂次，共3剂[2][6]。 - **加强免疫**：存在持续高风险者，建议定期检测中和抗体，当水平**<0.5 IU/mL**时需加强1剂。如无法检测，可在完成基础免疫1年后加强1剂，之后每3-5年加强1剂[6]。 ### 动物观察与风险评估 - **犬、猫、雪貂**：如动物健康且可被观察10天，可在观察期间暂缓启动PEP。若动物在10天内出现狂犬病症状，应立即处死检测并开始PEP[3][4]。 - **蝙蝠、浣熊、臭鼬、狐狸等野生动物**：通常被视为狂犬病潜在传染源，除非实验室检测立即排除，否则暴露后应立即启动PEP[4][10]。 - **小型啮齿类动物（如松鼠、仓鼠、兔子）**：在美国几乎从未发现传播狂犬病，其咬伤通常不需要PEP，但需咨询当地疾控部门[4]。 --- **结论**：规范的狂犬病暴露后预防处置包括及时的伤口处理、根据暴露分级准确使用狂犬病疫苗和被动免疫制剂。对于Ⅲ级暴露及高危Ⅱ级暴露，联合使用被动免疫制剂与疫苗是预防发病的关键。 --- *本信息基于检索到的现有医学文献和指南合成，旨在为临床专业人士提供参考。所有治疗决策需结合患者具体情况、最新官方指南及药品说明书，由执业医师做出。*