髋关节置换术术前准备
髋关节置换术术前准备，手术步骤。
## 髋关节置换术术前准备与手术步骤
基于检索到的临床指南、专家共识与操作规范，以下对髋关节置换术（Total Hip Arthroplasty, THA）的术前准备与核心手术步骤进行系统梳理。
### 术前准备
术前准备是一个多维度、系统化的过程，旨在优化患者状态、降低围术期风险并确保手术精准实施。
#### 1. 患者评估与选择
* **适应证**：THA适用于保守治疗无效的疼痛性髋关节疾病，最常见为终末期骨关节炎、股骨头坏死、股骨颈骨折及类风湿性关节炎等[1][8]。
* **禁忌证**：
* **绝对禁忌证**：活动性感染（全身性或关节局部）、外展肌功能完全丧失[8]。
* **相对禁忌证**：年轻患者、无法配合术后康复、存在未控制的严重内科合并症[8][9]。
* **综合评估**：需详细采集病史，明确疼痛性质（腹股沟区疼痛是髋关节病变的典型表现）、功能受限程度及患者期望值[9]。进行全面的体格检查，包括步态、肌力、关节活动度及神经血管状况[9]。
#### 2. 术前检查与优化
* **必需检查项目**：
* **实验室检查**：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染指标（红细胞沉降率、C反应蛋白）、血源传染病筛查[4][5]。
* **影像学检查**：
* **骨盆正位X线片**：评估骨盆倾斜、髋臼形态及双下肢相对长度[4][9]。
* **患侧髋关节正侧位X线片**：评估局部骨质情况[4]。
* **双下肢全长X线片**：精确评估肢体长度及力线[4]。
* **根据病情选择**：双下肢动静脉彩超（排查血栓）、心脏彩超、肺功能、冠状动脉CT等，以评估手术耐受性[4][5]。
* **患者优化目标**：
* 美国麻醉医师协会（ASA）分级≤3级[4]。
* 血红蛋白≥100 g/L，白蛋白≥30 g/L[4]。
* 控制基础疾病（如高血压、糖尿病），进行营养支持、戒烟，并指导术前康复锻炼（如肌力训练）[3][7]。
#### 3. 术前规划与宣教
* **影像学规划**：
* **传统二维规划**：基于X线片，准确性有限[1]。
* **三维规划**：基于CT或双平面X线系统进行三维重建，可显著提高假体型号选择、安放位置及肢体长度恢复的准确性，是当前推荐的技术[1]。
* **模板测量**：使用数字或醋酸纤维模板，在标准体位（下肢内旋15°）的X线片上确定股骨颈截骨平面、假体型号、位置及预期恢复的髋关节旋转中心[8][9]。肥胖或体位不标准时需考虑放大率（通常为15%-20%）[9]。
* **患者宣教**：多模式、多节点进行。内容包括手术流程、麻醉方式、术后镇痛方案、康复锻炼方法、预防脱位注意事项及出院标准[3][4]。鼓励患者及家属参与加速康复流程。
#### 4. 手术日准备
* **禁食禁饮**：按加速康复原则，术前6小时禁食固体食物，术前2小时可饮用清饮料（≤200 mL）[3]。
* **预防性用药**：
* **抗菌药物**：切皮前30-60分钟静脉输注一代或二代头孢菌素[4][5][8]。
* **氨甲环酸**：切皮前5-10分钟静脉滴注20 mg/kg，以减少术中出血[4][5][8]。
* **麻醉与体位**：
* **麻醉方式**：椎管内麻醉、神经阻滞或全身麻醉[4][5]。
* **体位**：常用侧卧位，需用固定器确保骨盆垂直于手术台，防止术中倾斜影响髋臼假体安放角度[8]。所有骨突部位需妥善垫衬[8]。
### 手术步骤（以后外侧入路为例）
手术步骤需严格遵循操作规范，并根据术中情况灵活调整。
#### 1. 显露与脱位
* **切口与入路**：后外侧切口，逐层切开，分离臀大肌，切断外旋肌群（如梨状肌、闭孔内肌），注意保护坐骨神经[6]。
* **关节囊切开与脱位**：切开后关节囊，屈曲、内收、内旋髋关节，使股骨头向后脱位。
#### 2. 股骨侧处理
* **股骨颈截骨**：根据术前三维或模板规划确定的截骨平面进行截骨，移除股骨头[6]。
* **股骨髓腔准备**：
* **生物型假体**：使用髓腔锉由小到大逐步扩髓，直至达到术前计划的型号和深度，并测试髓腔锉的初始稳定性[2][6]。
* **骨水泥型假体**：使用髓腔钻和刷清理髓腔，脉冲冲洗，在骨水泥面团期使用骨水泥枪逆行注入髓腔，然后植入假体柄[6]。
#### 3. 髋臼侧处理
* **显露与清理**：使用拉钩充分显露髋臼，切除盂唇和残留的关节囊软组织，暴露骨性髋臼缘[6]。
* **髋臼磨锉**：使用髋臼锉由小到大磨锉，方向指向内侧髋臼底，直至露出均匀渗血的软骨下骨床。磨锉尺寸通常比计划植入的髋臼杯小1-2 mm以实现压配固定[2][6]。
* **假体植入**：将髋臼杯安装于打击器上，按术前规划的外展角（通常40°-45°）和前倾角（通常15°-20°）打入。若骨质条件差或初始稳定性不足，可加用螺钉加强固定[2][6]。随后安装内衬。
#### 4. 复位与测试
* **试模复位**：安装股骨颈试模和股骨头试模，复位髋关节。检查关节活动度、稳定性（尤其在屈曲内旋内收位）及双下肢长度[2]。
* **最终假体植入**：取出试模，植入最终的股骨柄假体，安装股骨头，再次复位。
#### 5. 关闭切口
* 彻底冲洗切口，确切止血。
* **修复关键结构**：重点修复后关节囊及外旋肌群，以降低术后脱位风险[6]。
* 根据出血情况决定是否放置引流管，逐层缝合筋膜、皮下及皮肤[2][6]。
#### 6. 术中验证（如使用机器人或导航辅助）
在机器人辅助手术中，核心步骤包括：
* **注册**：在髋臼和股骨特定位置安装示踪器，采集骨性标志点进行空间注册，将患者解剖与术前CT三维规划匹配[2]。
* **精准操作**：机械臂引导下进行髋臼磨锉和假体植入，实时监控角度和深度[2]。
* **验证**：假体植入后，使用探针采集假体表面点云数据，验证外展角、前倾角、肢体长度及联合偏心距是否与术前计划一致[2]。
### 关键注意事项
1. **假体选择与规划**：假体型号和安放位置必须以术前精准的三维规划为依据，这是影响手术效果和长期稳定性的关键[1][6]。
2. **软组织保护**：术中应时刻注意保护坐骨神经、臀上神经血管束及外展肌，避免过度牵拉[6]。
3. **稳定性与长度平衡**：术中必须通过试模反复测试关节活动范围和稳定性，并评估双下肢长度，确保在获得稳定性的同时避免过度延长[2][9]。
4. **无菌原则**：严格无菌操作，预防性使用抗生素，是降低术后感染风险的基础[4][5][8]。
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**结论**：成功的髋关节置换术依赖于系统化的术前评估与优化、基于三维影像的精准规划以及规范化的手术操作。采用加速康复外科理念整合围术期管理，可进一步改善患者预后。
**免责声明**：以上内容基于当前检索到的临床文献与指南合成，仅供医疗专业人士参考。临床决策需结合患者具体情况、最新临床证据及医师经验综合制定。
髋臼前倾角怎么量？
## 髋臼前倾角的测量方法
髋臼前倾角（Acetabular Anteversion）的测量是髋关节外科，特别是全髋关节置换术（THA）术前规划和术后评估的关键步骤。其定义和测量方法因参考平面和影像学技术的不同而有所差异。
### 一、 定义与参考平面
首先，必须明确测量所依据的参考平面，因为不同的定义会得出不同的数值。检索到的文献中主要涉及以下两种定义体系：
1. **放射学前倾角**：这是临床最常用的定义。指髋臼开口轴（连接髋臼前后缘的直线）与其在**冠状面**上的投影线之间的夹角[1]。
2. **手术前倾角**：指髋臼开口轴在**矢状面**上的投影线与患者身体纵轴之间的夹角[1]。
**关键参考平面**：
* **骨盆前平面**：由双侧髂前上棘和耻骨联合构成的平面，是重要的解剖学参考平面[1]。
* **0°冠状面**：垂直于身体纵轴的平面。
**临床实践提示**：在阅读文献或进行测量前，必须明确文中使用的是何种定义及参考平面。Lewinnek提出的经典“安全区”（前倾角5°~25°）是基于**放射学前倾角**定义的[1]。
### 二、 测量技术
根据影像学方法的不同，测量技术可分为二维和三维测量。
#### 1. 基于二维X线片的测量
这是最传统和广泛使用的方法，但准确性受投照体位影响较大。
* **骨盆正位片**：可粗略评估。通常观察“泪滴”形态、髋臼前后缘的相互关系（如是否存在“交叉征”提示后倾）来间接判断，但无法获得精确角度[5]。
* **髋关节侧位片**：是测量放射学前倾角的标准方法。
* **方法**：在标准的髋关节侧位片（如蛙式侧位或穿桌侧位）上，画出髋臼开口的前后缘连线，测量此线与冠状面垂线之间的夹角[5]。
* **局限性**：对投照体位要求高，骨盆旋转或倾斜会显著影响测量结果。
#### 2. 基于三维影像的精确测量（推荐用于术前规划）
这是目前实现精准测量和术前规划的金标准。
* **CT三维重建**：
* **方法**：在髋臼最大横断面（即髋臼开口平面）上，以髋臼缘最前点与最后点的连线，和身体水平面垂线之间的夹角进行测量[3]。
* **优势**：不受体位影响，可精确测量骨性前倾角。是机器人辅助THA术前注册和规划的基础[2]。
* **双平面X线立体摄影**：
* **技术**：使用两组正交的X线源和探测器（如EOS系统或TAO iMAGE）同步拍摄负重位正侧位片，通过三维重建获得骨骼模型[1][4]。
* **测量参数**：可直接在重建的三维模型上测量**髋臼开口平面角**，该角度综合反映了负重状态下髋臼在矢状面的方向，是“功能性前倾”的重要指标[1][4]。
* **临床意义**：能够评估骨盆在矢状面的动力学变化（如从站到坐时骨盆的前后倾），从而指导更符合生理功能的假体安放位置，而非单一的静态“安全区”[1]。
### 三、 术中评估与参考标志
术中确定前倾角同样关键，尤其在使用传统工具时。
1. **解剖标志参考**：
* **髋臼横韧带**：是确定髋臼杯下缘位置和深度的可靠标志。当髋臼杯下缘与TAL平行时，其与骨盆前平面的夹角平均约为20.5°±7°，可作为前倾角的参考[1][5]。
* **髋臼前壁**：假体杯前缘与患者自身髋臼前壁平齐时，通常意味着重建了与原生髋臼相近的前倾角[5]。
2. **导航与机器人辅助**：
* 在机器人辅助手术中，通过术前CT三维规划确定目标前倾角。术中利用示踪器和探针采集髋臼窝内多个点（通常为32个点）进行精准注册，机械臂可实时监控并引导磨锉和假体植入的角度，术后可用探针采集假体上的点进行验证[2]。
### 四、 功能性前倾角与个性化规划
现代理念强调“功能性安全区”，即前倾角的目标值应个性化，考虑脊柱-骨盆-股骨的联动。
* **影响因素**：骨盆入射角、腰椎前凸角、骶骨倾斜角的变化都会影响站立位和坐位时髋臼的功能性前倾[1]。
* **规划流程**：先进的术前规划（如结合双平面X线功能位影像）会量化这些参数，并以假体在患者日常活动范围内不发生撞击为约束，通过算法反推出最佳的个性化前倾角和外展角[1][4]。
### 测量方法总结表
| 测量方法 | 影像基础 | 测量定义 | 优点 | 缺点/注意事项 |
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| **X线侧位片** | 二维X线 | 放射学前倾角 | 简便、普及 | 准确性依赖标准投照体位；无法评估功能性变化 |
| **CT三维重建** | CT横断面 | 解剖学前倾角 | 精确、可重复；术前规划金标准 | 静态、非负重位；有辐射 |
| **双平面立体摄影** | 双平面X线 | 髋臼开口平面角（功能性） | 三维、负重位；可评估骨盆动力学 | 设备昂贵，尚未普及 |
| **术中解剖参考** | 直接视觉 | 相对前倾角 | 实时、直接 | 依赖经验；受入路和显露限制 |
| **导航/机器人验证** | 术前CT+术中注册 | 规划前倾角与实际前倾角 | 极其精确；可实时反馈 | 需要特殊设备和技术支持 |
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**结论**：髋臼前倾角的测量应从传统的二维静态评估，转向基于三维影像（尤其是负重位功能影像）的个性化、功能性评估。术中应结合解剖标志和现代导航技术，以实现假体位置的精准安放。
**免责声明**：以上内容基于检索到的专业文献与指南合成，旨在为骨科医师提供学术参考。具体的测量方法和目标角度需结合患者个体解剖、影像学设备及手术技术综合决定。
