甲状腺超声检查结果

根据现有临床证据，该患者的最佳手术方案为**甲状腺全切除术 + 双侧中央区（VI区）淋巴结清扫 + 治疗性左侧颈侧区（IIA、III、IV、VB区）淋巴结清扫**。 --- ## 临床证据与决策分析 ### 1. 手术范围：甲状腺全切除术 **核心依据**：患者存在明确的侧颈区淋巴结转移（cN1b），这是2025版ATA指南及NCCN指南推荐行甲状腺全切除术的强指征[5][12]。 - **2025 ATA指南**：对于cN1b期患者，推荐行甲状腺全切除术[5]。 - **NCCN指南（2024 V5）**：明确将“侧颈区淋巴结转移”列为需要行甲状腺全切除术的高危因素之一[12]。 - **2025 CACA指南**：同样建议对cN1b DTC患者实施治疗性颈侧区淋巴结清扫，通常与甲状腺全切除术联合进行[8]。 **补充考量**： - **肿瘤进展**：从2025年7月的TIRADS 3-4类结节，进展至2026年4月的TIRADS 4a类，且穿刺细胞学提示“倾向甲状腺乳头状癌（TBSRTC V）”，表明肿瘤具有进展性。 - **基因突变**：RAS基因阳性。虽然RAS突变在PTC中不如BRAF V600E常见，但其存在与较低的侵袭性相关，但并不能排除淋巴结转移的风险。在本例中，已有明确的淋巴结转移证据，因此RAS突变状态不改变全切的决策。 - **对侧叶结节**：右侧叶存在TIRADS 2类结节，虽为良性，但全切可避免未来对侧叶结节进展或新发恶性病变而需二次手术的风险。 ### 2. 淋巴结清扫范围 #### 2.1 中央区（VI区）淋巴结清扫 **推荐**：行**双侧治疗性中央区淋巴结清扫**。 **依据**： - **cN1b状态**：2025 ATA指南强烈推荐（有条件推荐，低确定性证据）对cN1b期患者，在行侧颈清扫的同时，进行同侧中央区淋巴结的治疗性清扫[5][6]。 - **对侧隐匿性转移风险**：当存在侧颈区转移时，对侧中央区（VI区）的隐匿性转移率较高。有研究指出，当行治疗性侧颈清扫时，对侧中央区的隐匿性转移率可达27.0%[17]。因此，为彻底清除潜在转移灶，推荐行双侧中央区清扫。 - **手术风险**：需注意，双侧中央区清扫会增加暂时性甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤的风险[3]。术中应仔细辨认并保护甲状旁腺及喉返神经，必要时使用神经监测[14]。 #### 2.2 侧颈区淋巴结清扫 **推荐**：行**治疗性左侧颈侧区淋巴结清扫**，清扫范围包括**IIA、III、IV、VB区**。 **依据**： - **明确转移证据**：2026年4月的超声提示“双侧颈部多发淋巴结肿大”，且左侧颈部IV区亦见异常淋巴结。CT也提示“颌下、双侧颈部可见多发大小不等淋巴结”。这些影像学证据强烈提示存在侧颈区淋巴结转移（cN1b）。 - **指南推荐范围**：2025 ATA指南、2025 CACA指南及EAES/AAES/IAES共识均一致推荐，对于经活检证实或临床明显的侧颈淋巴结转移，治疗性清扫范围应常规包括**IIA、III、IV和VB区**[4][5][7][8]。 - **不常规清扫区域**：I区、IIB区、VA区不是甲状腺癌常规转移的区域，除非有明确的转移证据，否则不予清扫，以最大程度避免副神经、面神经下颌缘支等结构的损伤[4][5]。 **以下为颈部淋巴结分区的解剖示意图，用于指导手术清扫范围：**  *图：颈部淋巴结临床解剖分区（Robbins分类法），IIA、III、IV、VB区为甲状腺癌侧颈区清扫的标准范围。* ### 3. 综合决策流程图 **以下流程图总结了初诊甲状腺乳头状癌基于肿瘤大小、高危因素及淋巴结转移情况的临床处理路径，可为本病例的决策提供参考：**  *图：初诊甲状腺乳头状癌的临床决策算法。本病例因存在侧颈区淋巴结转移（cN1b），应遵循右侧分支路径，行甲状腺全切除加侧颈区清扫。* --- ## 关键风险点与注意事项 1. **左侧下颈部皮下小结节**：CT发现左侧下颈部皮下小结节（直径5mm），性质待定。术中应探查该结节，若可疑，应一并切除送病理，以明确是否为转移淋巴结或软组织转移。 2. **肺微小结节**：左肺上叶前段混合磨玻璃结节（LU-RADS 2类），目前恶性风险低，建议年度复查，不影响当前甲状腺癌手术决策。 3. **手术并发症**：甲状腺全切+双侧中央区清扫+侧颈清扫为大型手术，需重点关注以下并发症的预防： - **甲状旁腺功能减退**：双侧中央区清扫后发生率显著升高，术中应尽力原位保留甲状旁腺及其血供，或行自体移植[3]。 - **喉返神经损伤**：双侧手术增加双侧神经损伤风险，强烈建议常规使用术中神经监测（IONM）[14]。 - **乳糜漏**：清扫左侧IV区时，注意识别并妥善处理胸导管，预防乳糜漏[4]。 4. **术后辅助治疗**：术后病理将明确TNM分期。根据最终分期及基因检测结果（RAS突变），决定是否需要行放射性碘（RAI）清甲/清灶治疗及TSH抑制治疗的目标范围。 --- ### 进一步诊断建议（仅供参考） 为更精准地评估预后和制定辅助治疗方案，若条件允许，可考虑补充以下信息： - **BRAF V600E突变检测**：虽然RAS与BRAF突变通常互斥，但明确BRAF状态对预后判断和未来靶向治疗选择仍有价值。 - **术后病理详细评估**：包括肿瘤大小、包膜侵犯、脉管侵犯、淋巴结转移数目及比例（LNR）、有无腺外侵犯（ETE）等，这些是决定后续RAI治疗和随访策略的关键。 > 本分析基于检索到的临床指南和文献证据，旨在为临床决策提供参考。最终手术方案需结合患者具体情况、术者经验及多学科团队（MDT）讨论后确定。

根据检索到的临床证据，该病例中指向明确侧颈区淋巴结转移（cN1b）的核心证据如下： ## 1. 影像学证据（超声） **2026年4月24日超声**明确提示： - **双侧颈部II、III、VI区及左侧颈部IV区**可见多个异常淋巴结 - 淋巴结特征：边界清楚，形态规则，部分呈低回声，部分呈**周边回声低、中央回声稍强**（即“靶环征”），**皮质不均匀增厚** - 右侧较大者22×6mm，左侧较大者27×8mm，均位于II区 - CDFI：结节内可见**点条状血流信号** **诊断结论**：超声检查提示“双侧颈部多发淋巴结肿大”。 **证据解读**：根据2025版CACA指南及NCCN指南，超声是评估颈部淋巴结转移的首选方法[1][2]。上述超声特征（低回声、皮质不均匀增厚、血流信号丰富）是高度提示转移性淋巴结的典型表现[3][8]。淋巴结的分布（双侧II、III、IV区）符合甲状腺癌侧颈区淋巴结转移的常见模式[7]。 ## 2. 影像学证据（CT） **2026年4月23日CT颈部平扫**提示： - **颌下、双侧颈部可见多发大小不等淋巴结**，较大者短径约7mm - **左侧下颈部皮下小结节**，直径约5mm，性质待定 **证据解读**：CT作为超声的补充，可评估超声难以探查的深部结构[1][7]。CT发现的多发颈部淋巴结与超声结果相互印证，进一步支持侧颈区淋巴结转移的诊断。2023 KSHNS指南推荐对临床怀疑淋巴结转移的患者行增强CT评估[7]，本例虽为平扫，但已提供有价值的补充信息。 ## 3. 病理学证据 **2026年4月16日穿刺细胞学（LTC）**： - 甲状腺左侧叶结节穿刺见**滤泡上皮样细胞及淋巴样细胞** - 部分细胞排列密集成巢，**可见异型** - 诊断：**倾向肿瘤细胞，以甲状腺乳头状癌可能性大（TBSRTC V）** **证据解读**：TBSRTC V类（可疑恶性肿瘤）的诊断，结合超声和CT发现的异常淋巴结，为侧颈区淋巴结转移提供了强有力的病理学基础。虽然未对淋巴结本身进行穿刺活检，但原发灶的恶性诊断与影像学发现的转移性淋巴结特征高度一致。 ## 4. 基因检测证据 **2025年8月1日基因检测**： - **第12号孔RAS阳性**（无法区分KRAS/NRAS/HRAS基因） **证据解读**：RAS基因突变是甲状腺癌中常见的驱动基因突变之一，与甲状腺乳头状癌的发生发展相关。虽然RAS突变本身不直接等同于淋巴结转移，但其存在增加了肿瘤的恶性潜能，与影像学和细胞学证据共同构成完整的诊断链。 ## 5. 证据整合与临床意义 | 证据类型 | 具体发现 | 对cN1b诊断的贡献 | |---------|---------|-----------------| | **超声** | 双侧颈部II、III、IV、VI区多发异常淋巴结，皮质增厚，血流丰富 | **核心证据**：直接显示转移性淋巴结的形态学特征 | | **CT** | 双侧颈部多发淋巴结，短径7mm | **补充证据**：与超声结果相互印证 | | **细胞学** | 左侧叶结节TBSRTC V（倾向PTC） | **病理基础**：明确原发灶为恶性 | | **基因** | RAS阳性 | **辅助证据**：支持肿瘤的恶性生物学行为 | **结论**：综合以上证据，该病例存在**明确的侧颈区淋巴结转移（cN1b）**。超声和CT均显示双侧颈部多发异常淋巴结，且其影像学特征高度符合转移性淋巴结的诊断标准。根据2025版CACA指南[1]和NCCN指南[2]，cN1b是行甲状腺全切除术及治疗性颈侧区淋巴结清扫的明确指征。 > 本分析基于检索到的临床指南和文献证据，旨在为临床决策提供参考。最终诊断需结合多学科团队（MDT）讨论后确定。

## 结论 对于该病例（cN1b期甲状腺乳头状癌，需行甲状腺全切除术+双侧中央区清扫+治疗性左侧颈侧区清扫），**传统开放手术是当前证据支持的标准术式**。腔镜/机器人手术在该复杂清扫范围中的安全性和肿瘤根治性证据尚不充分，应审慎选择。 --- ## 两种手术方式的利弊比较 | 比较维度 | 传统开放手术 | 腔镜/机器人手术 | |---------|------------|----------------| | **肿瘤根治性** | **金标准**。颈侧区清扫（IIA、III、IV、VB区）范围明确，术野暴露充分，可彻底清除转移淋巴结[3][6] | 证据有限。机器人辅助颈侧区清扫的可行性已获初步证实，但**缺乏与开放手术的头对头比较数据**，远期复发率尚不明确[3] | | **手术范围适配性** | **完全适配**。可同时完成甲状腺全切+双侧中央区清扫+左侧侧颈清扫，无操作死角 | **存在挑战**。双侧中央区清扫+侧颈清扫范围广，腔镜/机器人操作空间受限，对术者技术要求极高[3] | | **淋巴结清扫彻底性** | 可触及、直视下清扫，对IIB区、VB区深部、颈动脉鞘后方等区域清扫更彻底 | 三维高清视野和转腕器械可辅助深部操作，但**触觉反馈缺失**，可能遗漏微小转移灶[3] | | **并发症风险** | 明确可量化。永久性甲状旁腺功能减退3-5%，喉返神经损伤1-2%[8] | 数据有限。理论上可减少颈部瘢痕相关并发症，但**中央区清扫相关并发症（甲状旁腺损伤、喉返神经损伤）风险不亚于开放手术**[3][8] | | **美容效果** | 颈部弧形切口（约6-8cm），遗留永久性瘢痕 | **显著优势**。经腋窝/胸乳入路，颈部无可见瘢痕，美容满意度高[3] | | **学习曲线** | 成熟技术，各级医院均可规范开展 | 学习曲线长（约30-50例），需高年资医师在**高容量中心**开展[3] | | **手术时间** | 约2-3小时 | 显著延长（约3-5小时），增加麻醉风险 | | **费用** | 相对较低 | 显著增高（机器人设备耗材费用） | --- ## 针对本病例的专项分析 ### 1. 支持开放手术的核心依据 **（1）手术范围复杂，开放手术是标准方案** 根据2025版CACA指南，cN1b期DTC的治疗性颈侧区清扫范围应常规包括**II、III、IV、VB区**[6]。该病例需同时行： - 甲状腺全切除术 - 双侧中央区（VI区）淋巴结清扫 - 左侧颈侧区（IIA、III、IV、VB区）治疗性清扫 这一联合术式在开放手术下已属大型手术，腔镜/机器人下操作的技术难度和风险显著增加。 **（2）肿瘤根治性是首要考量** 该病例存在明确的侧颈区转移（cN1b），且原发灶穿刺提示TBSRTC V类（可疑恶性）。2025版ATA指南强调，手术切除的彻底性是决定预后的重要因素[4]。开放手术可提供最佳的术野暴露和触觉反馈，确保淋巴结清扫的彻底性。 **（3）并发症风险可控** 虽然双侧中央区清扫+侧颈清扫会增加甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤风险[7][8]，但开放手术下可通过以下措施有效降低并发症： - 术中神经监测（IONM）常规使用[3][4] - 甲状旁腺自体移植技术[3][8] - 高容量外科中心的经验优势[7] ### 2. 腔镜/机器人手术的适用条件 根据《机器人手术系统辅助甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫实践指南（2025版）》，机器人辅助颈侧区清扫的适应证包括[3]： - 经病理证实的甲状腺癌颈侧区淋巴结转移 - 患者有强烈美容需求 - 由**高容量机器人甲状腺外科中心**的**经验丰富医师**实施 **但需注意**：该指南明确指出，机器人手术应遵循“**根治和安全优先、功能保护并重、兼顾美容**”的原则[3]。对于本病例这种双侧中央区+侧颈区联合清扫的复杂情况，目前尚缺乏机器人手术与开放手术的远期疗效比较数据。 ### 3. 决策建议 | 决策层级 | 推荐意见 | 依据 | |---------|---------|------| | **首选方案** | **传统开放手术** | 肿瘤根治性证据充分，并发症风险可控，适合该复杂清扫范围 | | **可考虑方案** | 机器人辅助手术（仅限高容量中心） | 需满足：术者已完成>50例机器人颈清扫经验，患者充分知情并接受不确定性 | | **不推荐** | 单纯腔镜手术 | 腔镜器械在颈侧区深部清扫中操作受限，学习曲线更长，安全性证据不足 | --- ## 关键风险提示 1. **手术并发症**：无论选择何种术式，双侧中央区清扫+侧颈清扫的并发症风险均显著高于单纯甲状腺切除。永久性甲状旁腺功能减退发生率约3-5%，喉返神经损伤约1-2%[8]。术中应常规使用神经监测，并做好甲状旁腺自体移植准备[3][8]。 2. **术后辅助治疗**：术后病理将明确TNM分期，根据分期及基因检测结果（RAS阳性），决定是否需要放射性碘（RAI）清甲/清灶治疗及TSH抑制治疗目标范围。 3. **多学科讨论**：2025版ATA指南强调，手术范围决策是多学科会诊的重要组成部分，需结合肿瘤特征、患者意愿、复发风险、并发症风险综合决定[5]。 > 本分析基于检索到的临床指南和文献证据，旨在为临床决策提供参考。最终手术方案需结合患者具体情况、术者经验及多学科团队（MDT）讨论后确定。

根据检索到的临床指南，该病例的**临床TNM分期（cTNM）** 评估如下。需注意，NCCN指南明确指出其不以TNM分期作为治疗决策的主要依据，而是更强调肿瘤和患者的综合特征[3][4]；但CACA及CSCO指南仍将TNM分期作为重要的预后评估和质控指标[1][8]。 ## 临床TNM分期（AJCC第8版） ### T分期：cT1b **依据**： - 2026年4月超声显示左侧叶中段靠前被膜结节大小约**14×7×11mm**（最大径14mm，即1.4cm） - 2026年4月CT显示甲状腺左侧叶结节较大者约**12mm×9mm** - 肿瘤最大径>1cm但≤2cm，且影像学未见明确甲状腺外侵犯证据 **T分期判定**：根据CSCO指南TNM分期系统[8]，肿瘤最大直径>1cm但≤2cm并局限于甲状腺内，归为**T1b**。 ### N分期：cN1b **依据**： - 2026年4月超声提示**双侧颈部II、III、VI区及左侧颈部IV区**多发异常淋巴结，皮质不均匀增厚，血流信号丰富 - 2026年4月CT提示**颌下、双侧颈部多发大小不等淋巴结**，较大者短径约7mm **N分期判定**：根据CSCO指南[8]，N1b定义为“转移至单侧、双侧或者对侧的侧颈部淋巴结（I、II、III、IV或V区）”。该病例淋巴结转移累及**双侧II、III、IV区**，符合**cN1b**。 ### M分期：cM0 **依据**： - CT胸部平扫：左肺上叶前段混合磨玻璃结节（4mm×3mm，LU-RADS 2类），年度复查即可，不提示转移 - CT未见纵隔肿大淋巴结、胸腔积液等远处转移征象 - 右肝后叶类圆形低密度灶，需结合腹部检查，但无明确转移证据 **M分期判定**：无明确远处转移证据，归为**cM0**。 ### 预后分期 根据AJCC第8版分期系统[7][8]： | 患者年龄 | T | N | M | 分期 | |---------|---|---|---|------| | <55岁 | T1b | N1b | M0 | **II期** | | ≥55岁 | T1b | N1b | M0 | **II期** | **说明**：AJCC第8版将年龄分层标准从45岁提升至55岁[2]。无论患者年龄是否≥55岁，T1bN1bM0均归为**II期**。 --- ## 关键临床解读 ### 1. NCCN指南的特殊立场 NCCN指南明确指出其**不以TNM分期作为治疗决策的主要依据**[3][4]，而是更强调： - 复发风险分层（低危、中危、高危） - 动态风险评估（DRS） - 肿瘤和患者的综合特征 NCCN指出，TNM分期系统“并非为预测复发而建立”，因此不能准确预测年轻患者常发生的复发[4][5]。 ### 2. 复发风险分层（CACA指南） 根据2025版CACA指南[1]，该病例的复发风险分层需结合术后病理综合评估： | 风险因素 | 该病例情况 | 对分层的影响 | |---------|-----------|------------| | 淋巴结转移（cN1b） | 存在 | 中危-高危 | | 肿瘤大小（1.4cm） | T1b | 低危因素 | | RAS基因突变 | 阳性 | 需注意：CACA指南将“RAS样分子异常协同TERT启动子异常”列为高危特征[1]，但该病例未检测TERT | | 腺外侵犯 | 影像学未见 | 低危因素 | **初步判断**：基于cN1b状态，该病例至少属于**中危**复发风险组。若术后病理证实更多高危特征（如脉管侵犯、淋巴结转移数目多等），可升级为**高危**。 ### 3. 对治疗决策的指导意义 | 决策维度 | 基于cTNM II期 | 基于复发风险分层 | |---------|--------------|----------------| | **手术范围** | 甲状腺全切除术（cN1b指征）[2] | 同左 | | **淋巴结清扫** | 双侧中央区+治疗性左侧侧颈区清扫 | 同左 | | **术后RAI治疗** | 需根据术后病理及复发风险分层决定 | 中高危患者通常需RAI治疗 | | **TSH抑制目标** | 根据复发风险分层动态调整 | 中高危：0.1-0.5 mU/L | --- ## 术后病理分期（pTNM）预期 术后病理将提供更精确的分期信息： | 项目 | 预期信息 | 临床意义 | |-----|---------|---------| | **pT** | 肿瘤确切大小、有无腺外侵犯 | 可能维持T1b或升级为T3b | | **pN** | 转移淋巴结数目/总数（LNR） | 影响复发风险分层 | | **pM** | 如有可疑病灶需进一步明确 | 影响分期和治疗决策 | > 本分析基于检索到的临床指南和文献证据，旨在为临床决策提供参考。最终TNM分期及治疗策略需结合术后病理结果及多学科团队（MDT）讨论后确定。