肠胃营养修复支持

## 肠胃营养修复支持：核心策略与循证依据 基于检索到的多部共识、指南及临床研究，肠胃营养修复支持的核心策略可概括为：**在血流动力学稳定后尽早启动肠内营养（EN），遵循“五阶梯原则”逐步推进，并针对特定病理环节（肠屏障损伤、菌群失衡、炎症反应）联合使用免疫营养素（谷氨酰胺、益生菌/益生元）及药理营养素（短链脂肪酸、膳食纤维）**。 --- ### 一、营养支持途径与时机 **1. 肠内营养（EN）优先原则** EN是维护和修复肠道结构与功能的首选途径。其优势包括： - **维持肠黏膜屏障完整性**：EN直接提供肠上皮细胞所需的能量底物（如谷氨酰胺、短链脂肪酸），防止因禁食导致的绒毛萎缩和紧密连接蛋白表达下调[2][10]。 - **维持肠道微生态平衡**：EN为肠道共生菌群提供营养底物（如膳食纤维），抑制致病菌过度生长，减少炎症因子释放[10]。 - **降低感染并发症**：Meta分析显示，EN在肝功能恢复、营养并发症减少、肛门排气时间缩短方面均优于肠外营养（PN）[1]。 **2. 启动时机** - **血流动力学稳定后**：推荐在损伤/手术后24-48小时内尽早启动EN[8][17]。 - **急性胃肠损伤（AGI）分级指导**： - AGI 1级：损伤后24-48h内尽早给予常规制剂EN[8]。 - AGI 2级：可考虑开始早期EN或维持EN，如不耐受可尝试少量EN[8]。 - AGI 3级：推荐常规尝试性给予少量EN（可选用短肽制剂），避免早期给予PN[8]。 - AGI 4级：推荐延迟给予EN[8]。 **3. “五阶梯”营养治疗模式** 营养支持方式遵循五阶梯原则：饮食+营养教育 → 饮食+口服营养补充（ONS） → 全肠内营养（ONS+管饲） → 部分肠内营养+部分肠外营养 → 全肠外营养[1][6]。 **关键切换指标**：当上一阶梯摄入能量连续2-3天<60%目标需要量时，应及时更换或联合下一阶梯营养支持方式[1][8]。 --- ### 二、能量与蛋白质目标 | 阶段 | 能量目标 | 蛋白质目标 | |------|----------|------------| | 围手术期 | 25-30 kcal/(kg·d) | 1.0-1.5 g/(kg·d) | | 术后/应激期 | 30-35 kcal/(kg·d) | 1.5-2.0 g/(kg·d) | - 能量目标需根据应激程度调整：轻度应激25 kcal/(kg·d)，中度30 kcal/(kg·d)，重度40 kcal/(kg·d)[16]。 - 非蛋白质热量中，碳水化合物占50-70%，脂肪乳占30-50%[7]。 --- ### 三、肠黏膜屏障修复的特定营养素 **1. 谷氨酰胺（Glutamine, Gln）** - **作用机制**：条件必需氨基酸，是肠上皮细胞和免疫细胞的主要能量底物；促进肠黏膜细胞再生，增强分泌型IgA产生，维护紧密连接蛋白表达[9][12]。 - **临床应用指征**： - **长期全肠外营养（TPN）患者**：推荐添加谷氨酰胺以降低病死率、提高肠瘘闭合率，保护肠黏膜屏障功能[9][11]。 - **重症/创伤/大手术患者**：PN中添加谷氨酰胺可缩短住院时间，降低术后感染发生率（Meta分析，16项RCT）[12]。 - **烧伤患者**：EN给予谷氨酰胺可降低死亡率并显著缩短住院时间[12]。 - **造血干细胞移植患者**：肠外应用谷氨酰胺可改善负氮平衡、缩短住院时间、降低严重黏膜炎和血液感染发生率（ASPEN指南C级证据，ESPEN指南B级证据）[14]。 - **剂量**：PN中谷氨酰胺二肽剂量为0.3-0.5 g/(kg·d)[4][13]。 - **注意事项**：对于营养状况良好的择期手术患者，常规补充谷氨酰胺的获益尚不明确；大型RCT未显示显著改善术后并发症或住院时间[13]。 **2. 益生菌与益生元（微生态调节剂）** - **作用机制**：修复肠黏膜屏障（增强细胞间连接蛋白）、免疫调节（调节免疫细胞活性及细胞因子分泌）、协同神经内分泌系统（影响胃肠激素分泌及动力-感觉功能）[3][4]。 - **推荐菌株**：双歧杆菌、乳酸杆菌、枯草芽孢杆菌、酪酸梭菌等[3][4]。 - **临床应用**： - **围手术期**：Meta分析显示，补充微生态调节剂可降低术后感染并发症发生率、缩短抗菌药物使用时间和住院时间[11]。 - **重症/胃肠功能障碍患者**：推荐大剂量微生态调节剂冲击治疗，口服剂量≥10¹⁰ CFU/mL；新鲜发酵乳酸菌制剂可用400-1200 mL/d[4]。 - **功能性消化不良（FD）**：特定益生菌菌株（双歧杆菌、嗜酸乳杆菌）可缓解FD症状[3]。 - **给药途径**：口服/管饲为主；禁食状态下可考虑微生态调节剂灌肠[4]。 **3. 膳食纤维与短链脂肪酸（SCFA）** - **作用机制**：膳食纤维经肠道菌群发酵产生SCFA（丁酸、丙酸、乙酸），为结肠上皮细胞提供主要能量来源，维持肠道屏障完整性[2]。 - **临床应用**：早期EN中添加含膳食纤维成分的制剂，可降低肠道通透性、减少感染[4]。 **4. ω-3多不饱和脂肪酸（鱼油）** - **作用机制**：抗炎作用，减轻术后炎症反应，降低感染并发症发生率[11]。 - **临床应用**：EN或PN中添加鱼油，应用≥5天有助于发挥免疫药理作用，改善短期临床结局[11]。 --- ### 四、特殊临床场景的营养修复策略 **1. 短肠综合征（SBS）** - **急性期（术后3-4周）**：立即启动PN维持基本营养需求；尽早引入EN（即使少量）以防止肠黏膜萎缩、维护菌群稳定[5]。 - **适应期（1-2年）**：逐步增加EN摄入量（从低渗、易消化营养液开始），联合PN确保营养充足；谷氨酰胺和生长激素（GH）可作为辅助治疗，促进肠道适应，减少PN依赖[5]。 **2. 肠瘘** - **PN适应证**：高流量小肠瘘且EN无法维持水电解质平衡；高位肠内瘘；肠瘘伴完全性肠梗阻/腹腔感染未控制[9]。 - **EN策略**：血流动力学稳定、感染控制后尽早尝试EN；低位小肠瘘/结肠瘘可经瘘以上肠段喂养；高位瘘可将鼻饲管尖端置于瘘口以下肠管[9]。 - **谷氨酰胺**：长期TPN患者加用谷氨酰胺可降低病死率、提高肠瘘闭合率[9]。 **3. 脓毒症** - EN不仅提供营养支持，还可调节免疫功能、维持肠黏膜屏障、促进组织修复[10]。 - 通过提供益生菌和益生元，EN有助于维持肠道微生态平衡，防止致病菌过度生长，减少炎症因子[10]。 **4. 老年外科患者** - 推荐使用MNA-SF进行营养风险筛查[11]。 - 长期TPN的老年患者推荐添加谷氨酰胺[11]。 - 应用微生态调节剂有助于改善临床结局[11]。 - 注意再喂养综合征风险：采用序贯原则，3-5天逐步达到目标能量和蛋白质需求量[11]。 --- ### 五、肠内营养实施要点 **1. 输注途径选择** | 途径 | 适应证 | 注意事项 | |------|--------|----------| | 鼻胃管（NG） | 胃功能正常，无反流误吸高风险 | 简便、经济，可早期启动 | | 鼻肠管（NJ） | 胃动力障碍、反流误吸高风险、重症胰腺炎 | 需内镜或X线辅助置管 | | 经皮胃造口（PEG） | 需长期EN（>4周） | 有创操作 | - NG与NJ在重症患者中预防肺炎的效果比较尚无定论，但NG可避免置管延迟，更早启动营养支持[15][17]。 **2. 输注管理** - **起始速度**：低流速（20-30 mL/h）开始，依据耐受情况逐渐增加，通常5-7天达到目标摄入量[1]。 - **浓度与速度**：不宜同时增加；不耐受时降至可耐受水平后再逐渐增加[9]。 - **监测**：胃残余量、腹胀、腹泻、呕吐等耐受性指标；必要时调整制剂类型（如改用短肽制剂）[8][11]。 **3. 制剂选择** | 制剂类型 | 氮源 | 适应证 | |----------|------|--------| | 整蛋白型（聚合物型） | 完整蛋白质 | 胃肠道功能相对正常 | | 短肽型 | 2-3个氨基酸短肽 | 消化吸收功能不全 | | 氨基酸型 | 单体氨基酸 | 严重消化吸收障碍 | - 围手术期患者多选用整蛋白制剂[1]。 - 在克罗恩病诱导缓解方面，整蛋白型、短肽型和氨基酸型均有证据证实有效性[7]。 --- ### 六、肠外营养（PN）的合理应用 **1. PN启动指征** - EN无法满足营养需求（摄入能量/蛋白质<60%目标需要量超过5-7天）[1][8]。 - EN禁忌：肠梗阻、腹腔感染未控制、高流量肠瘘等[9]。 - 预计EN无法在5-7天内达到目标热量[8]。 **2. PN配方原则** - 采用“全合一”方式（三腔袋或药房配置），避免多瓶分开输注，以降低血流感染发生率[7][13]。 - 碳水化合物占非蛋白质热量50-70%，脂肪乳占30-50%，蛋白质按1.0-1.5 g/(kg·d)供给[7]。 - 长期TPN需兼顾充足的微量营养素摄入[13]。 **3. PN与EN的过渡** - 当EN提供的能量超过目标量的60%时，可逐渐降低PN热量直至停用[8]。 - 过渡需循序渐进，预防再喂养综合征[6][11]。 --- ### 七、关键证据总结 | 干预措施 | 证据等级 | 推荐强度 | 主要获益 | |----------|----------|----------|----------| | 早期EN（24-48h） | 高 | 强 | 维护肠屏障、降低感染 | | 谷氨酰胺（PN途径） | 中-高 | 强（特定人群） | 降低感染、缩短住院时间 | | 微生态调节剂 | 中 | 强 | 降低术后感染、缩短住院时间 | | ω-3 PUFA（鱼油） | 中 | 弱 | 抗炎、降低感染并发症 | | 五阶梯营养模式 | 中 | 强 | 优化营养摄入、改善结局 | --- > 本内容基于检索到的多部临床指南、专家共识及研究文献生成，仅供临床参考。实际临床决策应结合患者个体情况（疾病状态、器官功能、耐受性、过敏史等）综合判断，并参照最新版药品说明书及权威指南。