临床兴奋剂使用规范

## 临床证据与指南建议 根据检索到的文献，目前对于兴奋剂类药物（主要指用于治疗注意缺陷多动障碍 [ADHD] 或作为处方兴奋剂）的规范使用，尤其是在合并物质使用障碍（SUD）的患者中，缺乏明确的共识指南，临床实践亟需循证指导[1]。 ### 核心治疗原则与风险管控 1. **合并阿片类药物使用障碍（OUD）的风险**：一项回顾性队列研究提示，在接受阿片受体激动剂治疗（如美沙酮、丁丙诺啡）的患者中，同时处方兴奋剂类药物可能与用药过量的风险增加相关[1]。这强调了在此类复杂共病患者中，处方兴奋剂需要极为审慎的风险效益评估和密切监测。 2. **兴奋剂使用障碍（StUD）的治疗标准**：根据2024年美国成瘾医学学会/美国成瘾精神病学学会（ASAM/AAAP）临床实践指南，对于兴奋剂使用障碍本身，当前的标准治疗是**应急管理**（Contingency Management, CM）[2]。该干预措施在治疗StUD方面显示出优于其他任何被研究干预措施的效果[2]。 3. **药物治疗的定位**：指南指出，包括精神兴奋剂在内的药物疗法，可作为**超说明书用药**（off-label）用于治疗兴奋剂使用障碍[2]。这意味着，将兴奋剂用于治疗StUD（而非ADHD）属于超适应症使用，需有充分的临床理由并遵循相关规范。 ### 规范使用建议框架 基于现有证据，临床兴奋剂的规范使用应遵循以下框架： | 方面 | 核心建议与考量 | | :--- | :--- | | **适应症与处方依据** | • **首要适应症**：严格按照药品说明书批准的适应症（如ADHD、发作性睡病）处方。<br>• **超说明书使用**：用于StUD时，应明确告知患者此为超说明书用法，基于患者个体情况（如共病ADHD、其他治疗无效）进行风险效益评估，并详细记录决策依据[2]。 | | **风险评估与患者筛选** | • **筛查共病SUD**：在处方前，必须全面评估患者是否存在或曾有物质使用障碍（尤其是阿片类、兴奋剂类）。<br>• **评估过量风险**：对于合并OUD并使用阿片受体激动剂治疗的患者，处方兴奋剂需格外警惕，因可能增加过量风险[1]。应评估患者的稳定性、治疗依从性及同时使用其他中枢神经系统抑制剂的可能。 | | **治疗选择与优先级** | • **兴奋剂使用障碍（StUD）**：应将**应急管理（CM）** 作为一线干预[2]。药物治疗（包括兴奋剂）应被视为辅助或二线选择，且通常需与心理行为治疗结合。<br>• **注意缺陷多动障碍（ADHD）共病SUD**：治疗应个体化。在SUD活动期，通常优先稳定SUD。待SUD稳定后，若ADHD症状仍显著影响功能，可考虑在严密监测下使用兴奋剂。 | | **处方与监测实践** | • **“起始剂量低、缓慢加量”**：尤其对于有SUD史的患者。<br>• **定期重新评估**：频繁随访（如开始时每月一次），评估疗效、副作用、滥用/转移迹象以及SUD的稳定性。<br>• **尿液药物筛查（UDS）**：用于确认处方药物的依从性，并检测非法物质使用。<br>• **避免与高风险药物联用**：谨慎与阿片类药物、苯二氮䓬类药物联用，因可能协同增加中枢抑制和呼吸抑制风险。 | | **患者教育与知情同意** | • **明确讨论风险**：包括成瘾潜力、心血管风险、精神症状（如焦虑、精神病）以及与其他物质（特别是阿片类）合用的特殊风险[1]。<br>• **安全储存**：指导患者安全储存药物，防止他人误用。<br>• **制定治疗协议**：对于高风险患者，考虑使用书面治疗协议，明确预期、监测计划和不当使用的后果。 | ### 关键证据缺口 当前证据基础存在显著缺口： * 缺乏关于在**合并OUD**的患者中安全、有效使用处方兴奋剂的**前瞻性研究或随机对照试验**[1]。 * 缺乏针对此类复杂共病患者的**剂量指南、治疗时长和具体监测方案**的共识[1]。 * 应急管理（CM）虽为StUD的标准治疗，但其在不同医疗体系和文化背景中的实施可行性有待探索。 ## 结论 临床兴奋剂的规范使用高度依赖于清晰的适应症、对共病物质使用障碍（特别是阿片类）的严格筛查与风险评估，并遵循“起始剂量低、缓慢加量、密切监测”的原则；对于兴奋剂使用障碍本身，应优先考虑非药物的应急管理。 --- **免责声明**：以上信息基于检索到的文献和指南合成，仅供临床参考。处方决策需结合患者具体情况，并遵循当地法律法规和药品监管机构的要求。