手癣与手部湿疹治疗方案

手癣与手部湿疹的治疗方案制定需基于明确的病因学诊断，二者在治疗路径上存在根本性差异。手癣为真菌感染，核心在于抗真菌治疗；手部湿疹为炎症性皮肤病，核心在于抗炎、修复屏障及规避诱因。以下分别阐述。 ## 手癣的治疗方案 手癣的治疗以清除病原真菌、缓解症状、防止复发为目标，主要依据《中国手癣和足癣诊疗指南（科普版2022）》[4]。 ### 治疗原则 - **确诊先行**：治疗前应尽可能通过真菌镜检（KOH涂片）或真菌培养明确诊断，避免与手部湿疹混淆。 - **疗程充足**：手部角质层较厚，药物渗透性相对较差，需保证足够的治疗疗程。 - **联合治疗**：对于顽固或广泛病例，可考虑口服联合外用抗真菌药物。 ### 分级治疗策略 | 严重程度 | 治疗方案 | 疗程 | 备注 | |----------|----------|------|------| | **轻中度** | 外用抗真菌药物（如特比萘芬乳膏、联苯苄唑乳膏、克霉唑乳膏等） | 4周或至皮损消退后继续使用1周 | 需覆盖皮损周边正常皮肤 | | **重度/顽固/累及甲板** | 口服抗真菌药物（如特比萘芬 250mg/d 或伊曲康唑 200mg/d）联合外用药物 | 口服2-4周，外用同左 | 需监测肝功能 | | **角化过度型** | 可先用角质剥脱剂（如水杨酸软膏）软化角质，再使用抗真菌药物 | 按需 | 提高药物渗透 | ### 辅助措施 - **个人卫生**：保持手部干燥，避免共用毛巾、手套等个人物品。 - **环境消毒**：对可能污染的物品（如鞋袜、毛巾）进行消毒处理。 - **合并足癣**：手癣常伴发足癣（“两足一手”征），需同时治疗足癣以防交叉感染[6]。 --- ## 手部湿疹的治疗方案 手部湿疹的治疗需结合病因（刺激性、变应性、特应性）、病程（急性/慢性）、严重程度及皮损形态，采取阶梯式、个体化策略。以下方案综合了2021年中国专家共识[5]、2022年ESCD指南[2]及2023年德国S2k指南[1]。 ### 基础治疗（适用于所有患者） 基础治疗是手部湿疹管理的基石，贯穿治疗全程[5]。 - **皮肤保护与规避诱因**： - 避免直接接触刺激物（清洁剂、溶剂、频繁水作业）和已知变应原。 - 合理使用手套：佩戴防护手套（内衬棉质手套以减少出汗刺激），每次佩戴不超过10分钟[5]。 - **润肤保湿**： - 每日多次使用润肤剂，尤其是工作后和睡前。 - 白天选择亲水性基质润肤剂，睡前选择富含脂质的无芳香型润肤剂[5]。 - 洗手后立即涂抹润肤剂。 - **温和清洁**： - 避免使用肥皂等碱性清洁剂。 - 无明显污渍时，推荐使用含甘油的乙醇类消毒剂替代肥皂洗手[5]。 ### 阶梯式药物治疗 根据疾病严重程度和慢性化程度，采用阶梯式治疗策略。以下流程图直观展示了这一策略：  *图注：手部湿疹阶梯式管理策略，从基础皮肤护理（Step 0）逐步升级至系统性免疫调节治疗（Step 3），严重程度评估可参考手部湿疹严重度指数（HECSI）评分。* 以下为基于病程和严重程度的具体治疗路径：  *图注：手部湿疹临床治疗路径，区分急性发作与慢性病程，并根据严重程度（轻中度 vs. 重度）选择不同的外用激素强度与疗程。* #### 1. 急性手部湿疹或慢性手部湿疹急性发作 | 严重程度 | 一线治疗 | 疗程 | 备注 | |----------|----------|------|------| | **轻中度** | 外用中效/强效糖皮质激素（如糠酸莫米松、氢化可的松丁酸酯） | 2-4周 | 症状缓解后逐渐减量或停药 | | **重度** | 短期系统应用糖皮质激素（如泼尼松 0.5-1 mg/kg/d） | 1-2周，逐渐减停 | 需严格掌握适应症，避免长期使用[3] | #### 2. 慢性手部湿疹 | 严重程度 | 一线治疗 | 疗程 | 维持治疗 | |----------|----------|------|----------| | **轻中度** | 外用中效/强效糖皮质激素 | 4-8周 | 好转后转为间歇使用（每周2-3次）或换用钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司、吡美莫司） | | **重度** | 强效/超强效糖皮质激素（如氯倍他索），必要时封包疗法 | 强效4-8周，超强效≤2周 | 同轻中度 | #### 3. 难治性/重度慢性手部湿疹（二线及三线治疗） 当常规外用治疗无效时，需升级治疗[1][2][5]： | 治疗选项 | 适用情况 | 关键注意事项 | |----------|----------|--------------| | **口服维A酸（阿利维A酸）** | 重度慢性手部湿疹（尤其是角化过度型） | ESCD/德国指南推荐的一线系统用药[1][2]；需监测血脂、肝功能，育龄期女性需严格避孕 | | **光疗** | 对局部治疗抵抗的慢性病例 | 窄谱中波紫外线（NB-UVB）或补骨脂素长波紫外线（PUVA）[2] | | **免疫抑制剂** | 上述治疗无效的重度病例 | 环孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等[2][6]；需密切监测不良反应 | | **生物制剂/JAK抑制剂** | 中重度特应性手部湿疹 | 度普利尤单抗（dupilumab）、乌帕替尼（upadacitinib）等[1]；适用于合并特应性皮炎的患者 | ### 慢性手部湿疹的定义 根据指南，慢性手部湿疹定义为病程持续超过3个月，或1年内复发≥2次[1]。对于此类患者，维持治疗和长期管理至关重要。 --- ## 关键鉴别要点：手癣 vs. 手部湿疹 | 特征 | 手癣 | 手部湿疹 | |------|------|----------| | 典型分布 | 单侧为主，可呈“两足一手”征[6] | 双侧对称，可累及手背、掌、指侧 | | 边界 | 边界清晰，活动性边缘 | 边界不清，弥漫性 | | 真菌检查 | 阳性（KOH/培养） | 阴性 | | 基础治疗 | 抗真菌 | 润肤、避诱因、抗炎 | **临床警示**：对于疑似手癣但抗真菌治疗无效的病例，需重新评估是否为手部湿疹（或二者并存）。同样，对于疑似手部湿疹但常规抗炎治疗效果不佳的病例，应排除真菌感染。 --- ## 结论 手癣的治疗核心是足疗程的抗真菌治疗（外用为主，必要时口服）；手部湿疹的治疗核心是阶梯式抗炎、修复皮肤屏障及规避诱因，从基础润肤保湿开始，根据严重程度和慢性化程度逐步升级至外用糖皮质激素、光疗、口服维A酸或免疫抑制剂。准确的病因学诊断是制定正确治疗方案的前提。 > 本内容基于检索到的国内外指南及共识生成，仅供临床参考。实际诊疗需结合患者具体病情、个体差异及最新循证证据，并参考完整指南原文进行决策。