结肠息肉诊疗指南
梳理结肠息肉的诊断治疗
## 临床证据与治疗策略
根据现有临床指南与共识，结肠息肉的诊断与治疗遵循基于病变大小、形态、病理性质及浸润深度的分层管理原则。
### 诊断与分型
结肠息肉的诊断主要依赖结肠镜检查，其内镜下形态分型（巴黎分型）是决定治疗策略的基础[1]。
* **隆起型**：包括有蒂型（Ⅰp）、亚蒂型（Ⅰsp）和无蒂型（Ⅰs）。
* **平坦型**：包括浅表隆起型（Ⅱa）、浅表平坦型（Ⅱb）及其亚型。
* **浅表凹陷型**：包括浅表凹陷型（Ⅱc）及其混合型（如Ⅱa+Ⅱc）。其中，Ⅰs+Ⅱc型因黏膜下深层浸润风险高，不属于内镜下治疗适应证[1]。
### 治疗技术选择
治疗技术的选择核心取决于病变大小、形态及是否为癌前病变或早期癌。
| 病变特征 | 推荐治疗技术 | 证据等级/推荐强度 | 关键依据与备注 |
| :--- | :--- | :--- | :--- |
| **微小息肉 (≤5 mm)** | **冷圈套器切除术** | **强推荐，高质量证据**[4] | 欧洲指南（ESGE）强烈推荐，因其切除完全、并发症风险低[4]。中国指南指出，对≤5 mm的隆起型和表浅隆起型腺瘤可能不需积极治疗，但浅表凹陷型（Ⅱc）即使≤5 mm也有一定癌变风险，应予切除[1]。 |
| | 热活检钳钳除术 | 不推荐作为首选 | ESGE因其不完全切除率高而不推荐[4]。中国指南提及可用于≤5 mm病变，但需谨慎操作以防穿孔[1][5]。 |
| **小型息肉 (6–9 mm)** | **冷圈套器切除术** | **强推荐，高质量证据**[4] | 与热圈套切除术相比，完全切除率相当，但延迟性出血风险更低，操作时间更短[4]。 |
| **10–19 mm 无蒂腺瘤** | **热圈套器息肉切除术** | **强推荐，高质量证据**[4] | 标准治疗方式。对于有蒂息肉（Ⅰp、Ⅰsp），推荐使用圈套器整块切除[1][3]。 |
| **≥20 mm 无蒂腺瘤** | **内镜黏膜切除术** | **强推荐，高质量证据**[4] | 常规EMR是治疗大型无蒂结直肠息肉的标准方法[4]。对于可一次性完全切除的Ⅱa、Ⅱc及部分Ⅰs型病变，EMR安全有效[1][3]。 |
| **复杂病变** | **内镜黏膜下剥离术** | 条件性推荐 | **适应证包括**：最大径>20mm且难以一次性EMR切除的病变、抬举征阴性、>10mm的EMR术后残留或复发、怀疑癌变但除外黏膜下深层浸润的息肉[1][3]。ESD整块切除率和治愈性切除率更高[5]。 |
### 内镜切除术后病理评估与追加手术指征
规范的病理评估是决定是否需要追加外科手术的关键。
* **标本处理**：整块切除的标本应充分伸展、钉板固定后送检，以确保病理评估的准确性[2]。
* **病理报告要素**：应包括标本完整性、病变大小、组织学类型、分化程度、浸润深度、切缘情况（水平及垂直切缘）、以及是否存在**脉管侵犯**、**神经侵犯**和**高级别肿瘤出芽**[2][5]。
* **追加手术指征**：若术后病理出现以下**高危特征**，需考虑追加根治性手术+淋巴结清扫术[2][5]：
1. 切缘阳性（距切缘不足500 μm）。
2. 黏膜下浸润深度≥1000 μm。
3. 脉管侵犯（淋巴管或血管）阳性。
4. 低分化腺癌、未分化癌、印戒细胞癌或黏液腺癌。
5. 浸润最深部位存在高级别肿瘤出芽（2级以上）。
6. 带蒂息肉的蒂部有肿瘤浸润。
* **治疗决策流程**：对于内镜下观察即怀疑有深层黏膜下侵犯的病变，应进行活检、标记，并建议直接行外科手术[2]。
### 并发症管理
内镜治疗常见并发症包括出血、穿孔和电凝综合征[5]。
* **出血**：多为术中或术后48小时内，可通过内镜下电凝、止血夹处理，大量出血需输血或手术。
* **穿孔**：术中穿孔可尝试内镜下钛夹夹闭；若出现弥漫性腹膜炎，需外科手术。
* **电凝综合征**：表现为局限性腹痛、发热、腹膜刺激征但无穿孔。危险因素包括高血压、大而平坦的病变。治疗以禁食、补液、抗生素及支持治疗为主，通常预后良好[5]。
### 术后随访策略
随访间隔取决于息肉复发的风险，主要与腺瘤的数量、大小和组织学特征相关[7]。
* **高风险情况**：对于**分片切除的≥20 mm腺瘤或无蒂锯齿状息肉**，复发风险高。国际指南建议首次监测结肠镜在术后**3-6个月**进行，后续监测间隔需根据情况调整[9]。
* **一般原则**：完全切除后，需根据基线结肠镜发现的多项风险因素（如腺瘤数量、大小、是否有绒毛成分或高级别上皮内瘤变）制定个体化的长期随访计划[7]。
## 关键证据缺口
当前证据对**≤5 mm浅表凹陷型病变**的精确癌变率、长期预后以及最理想的处理时机（立即切除 vs. 短期监测）缺乏明确的高级别数据[1]。此外，对于**遗传性息肉综合征携带者**进行预防性结肠切除术的获益风险比，仍需更多前瞻性研究证据[6]。
## 结论
结肠息肉的管理是一个基于精细内镜分型、病变大小和病理风险分层的连续决策过程，从冷圈套切除微小息肉到EMR/ESD处理较大病变，最终依据病理高危特征决定是否需追加外科手术，并需进行规范的术后随访以预防复发与癌变。
圈套器切除息肉需要黏膜下注射吗
## 临床证据与推荐
圈套器切除息肉是否需要黏膜下注射，取决于**息肉的大小、形态、位置以及所使用的圈套器技术（冷 vs. 热）**。现有指南提供了分层推荐。
### 1. 热圈套器息肉切除术
对于使用热圈套器（通电）切除的息肉，黏膜下注射的作用主要是**降低穿孔风险**和**辅助判断切除边界**。
* **息肉大小 10–19 mm**：
* **推荐**：欧洲胃肠道内镜学会（ESGE）**建议**在热圈套器息肉切除术前进行黏膜下注射，以降低深层热损伤的风险[4]。
* **证据等级**：弱推荐，低质量证据[4]。
* **机制**：注射液体（如生理盐水、甘油果糖等）可抬高病变，在黏膜下层形成“安全垫”，减少电凝对固有肌层的热损伤[4]。
* **息肉大小 ≥20 mm（行内镜黏膜切除术）**：
* **常规操作**：黏膜下注射是标准EMR技术的必要步骤，用于抬起病变以便圈套[1][3][5]。
* **替代技术**：对于10-20mm的病变，**水下EMR**（不进行黏膜下注射，利用水的浮力）在单中心随机对照试验中显示出与常规注射EMR相当的整块切除率和并发症发生率[4]。
### 2. 冷圈套器息肉切除术
对于使用冷圈套器（不通电）切除的息肉，黏膜下注射的主要目的是**便于操作和确认切缘**，而非预防穿孔。
* **息肉大小 10–19 mm（尤其适用于无蒂锯齿状病变）**：
* **推荐**：ESGE**建议**可考虑在冷圈套切除前进行黏膜下注射，以**便于组织离断并更好地界定息肉边界**[4]。
* **证据等级**：弱推荐，低质量证据[4]。
* **说明**：研究显示，对于10-20mm的无蒂锯齿状病变，注射后冷切除的复发率可能低于不注射者，但注射并非必需[4]。注射（尤其含染料的液体）有助于术后判断切缘是否干净。
### 3. 特殊部位与情况
* **右半结肠**：肠壁较薄，穿孔风险相对较高。对于在该部位进行EMR后的黏膜缺损，ESGE**强烈推荐**使用内镜夹进行预防性闭合，以降低迟发性出血风险[4]。
* **抗栓药物使用**：对于服用抗血小板或抗凝药物、出血风险高的患者，应采取个体化策略，并考虑进行预防性机械止血（如止血夹）[4]。
## 关键证据缺口
当前证据主要基于结直肠病变。对于**小肠息肉**的圈套器切除，专家共识指出，考虑到小肠肠壁更薄，**建议**进行黏膜下注射以预防出血或穿孔，但缺乏高质量的比较性研究数据[8]。
## 结论
圈套器切除息肉时，黏膜下注射**并非一律需要**，而是一项根据息肉特征和技术选择进行决策的辅助措施：对于**热切除10mm以上息肉**建议注射以降低穿孔风险；对于**冷切除较大息肉**可考虑注射以利操作和评估切缘；对于**标准EMR**则是必需步骤。临床决策需综合考量病变大小、形态、位置及患者出血风险。
内镜下黏膜切除术预防性闭合黏膜缺损的临床证据与操作指南
## 临床证据与疗效
预防性闭合内镜黏膜切除术后黏膜缺损，是降低迟发性出血风险的关键策略，其获益已得到多项高质量随机对照试验和荟萃分析证实。
* **降低迟发性出血风险**：多项RCT证实，在右半结肠进行EMR后闭合黏膜缺损，能显著降低迟发性出血风险。一项纳入919例患者的RCT显示，闭合组迟发性出血发生率为**3.5%**，显著低于未闭合组的**7.1%**（绝对风险差 **3.6** 个百分点，95% CI: 0.7–6.5）[4]。另一项针对右半结肠EMR的RCT（n=231）显示，闭合组临床显著出血发生率为**3.4%**，未闭合组为**10.6%**（P=0.03），绝对风险降低 **7.2** 个百分点（95% CI: 0.7–13.8），**需治疗数**为 **13.9**[4]。一项个体患者数据荟萃分析（n=1150）进一步证实，闭合能显著降低临床显著的迟发性出血风险（**OR 0.31**，95% CI: 0.17–0.54）[4]。
* **成本效益考量**：尽管疗效明确，但决策树分析表明，在当前止血夹价格下，对所有右半结肠EMR缺损进行预防性闭合可能不具备成本效益[4]。因此，策略应侧重于高风险患者或病变。
* **特殊部位应用**：
* **十二指肠**：十二指肠EMR后迟发性出血风险高。一项回顾性研究（n=43）显示，预防性闭合可将迟发性出血率从**22%** 降至**0%**（P=0.044）[8]。对于十二指肠ESD，一项大型回顾性研究（n=168）表明，黏膜缺损的**完全闭合**相比部分闭合或无闭合，能显著降低迟发性不良事件发生率（**1.7%** vs. **25%** vs. **15.6%**，P<0.01）[8]。
* **食管与胃**：对于食管和胃的ESD，黏膜缺损闭合的主要目的是预防穿孔和狭窄，而非出血。中国专家共识指出，对于食管环周或次环周切除，预防性置入覆膜自膨胀金属支架可显著降低狭窄发生率（**18.2%** vs. **72.7%**）[10]。
## 适应证与禁忌证
### 适应证（强推荐闭合）
1. **右半结肠EMR**：ESGE**强烈推荐**对右半结肠（盲肠、升结肠、肝曲）EMR后的黏膜缺损进行预防性闭合，以降低迟发性出血风险[4]。
2. **高危病变特征**：
* 病变大小≥20 mm。
* 术中发生明显出血。
* 使用非微处理器控制的电外科电流[4]。
3. **高危患者因素**：
* 年龄>65岁。
* 存在高血压或肾脏疾病。
* 使用抗血小板药物（尤其是氯吡格雷）或抗凝药物[4]。
4. **深部肌层损伤**：根据悉尼DMI分型，若术后缺损存在**1型**（可见固有肌层）或**2型**（脂肪组织凸入）损伤，**强烈推荐**进行闭合以预防迟发性穿孔[4]。
5. **十二指肠EMR/ESD**：鉴于其高出血风险，建议对十二指肠切除后的缺损进行闭合[8]。
### 禁忌证与相对禁忌证
根据浙江省专家共识，使用特定创面保护胶（含海藻多糖和多聚赖氨酸）闭合缺损的禁忌证包括[2]：
1. 伴有活动性大出血、严重感染或有严重器质性疾病。
2. 严重肝功能或心肺功能损害。
3. 有凝血或出血功能障碍。
4. 怀孕或哺乳期。
5. 短期内使用过可能影响凝血系统的药物（如阿昔单抗、替罗非班、氯吡格雷等）。
6. 对海藻多糖和多聚赖氨酸过敏。
7. 其他不适合该产品的患者。
对于常规止血夹闭合，无绝对禁忌证，但需评估缺损大小是否可完全闭合。
## 操作技术规范
### 1. 器械选择与准备
* **闭合器械**：主要使用**通过内镜的止血夹**。对于较大缺损，可考虑使用**Over-the-Scope Clip**系统[8]。
* **创面保护胶**：如使用，需准备专用喷胶管或内镜注射针。胶体液和固定液应分装于不同的注射器，以防堵管[2]。
### 2. 标准化操作流程
**A. 止血夹闭合法**：
1. **术前准备**：完成EMR，对创面进行充分止血和冲洗[2]。
2. **缺损评估**：仔细检查缺损，评估大小、深度（应用悉尼DMI分型）及出血风险[4]。
3. **闭合策略**：从缺损远端（肛侧）开始，向近端（口侧）逐步夹闭，采用“拉链式”或“对合式”方法，力求完全闭合黏膜层。对于较大缺损，可能需使用多个止血夹。
4. **确认闭合**：确认缺损完全闭合，无活动性出血。
**B. 创面保护胶使用法**（以浙江省共识为例）[2]：
1. 病变切除后，常规止血并清洗创面及周围区域。
2. 将胶体液均匀喷涂至创面表面。
3. 立即将固定液喷洒在已涂有胶体液的创面上。
4. 观察2-3分钟，待其形成胶体保护膜。可在胶体液中加入少量美兰，以便观察淡蓝色保护膜的形成。
### 3. 术后随访与管理
* **早期评估**：术后24小时内评估有无出血、发热、腹痛等不良事件[2]。
* **内镜复查**：必要时（如巨大缺损、高危病变）可在术后14天进行内镜复查，观察创面愈合情况[2]。
* **安全性监测**：如出现可疑不良事件，需进行生命体征评估及血常规、肝肾功能等检查[2]。
## 关键证据缺口
当前证据对**左半结肠和直肠EMR后常规预防性闭合的净获益**尚不明确，缺乏针对该部位的大规模RCT数据。此外，对于**不同闭合技术（如OTSC vs. 常规止血夹）的成本效益比较**，以及**新型可降解夹或缝合装置**的长期疗效数据，仍需进一步研究。
## 结论
预防性闭合内镜黏膜切除术后黏膜缺损，尤其是右半结肠和十二指肠的缺损，是降低迟发性出血等严重并发症的有效且被高级别证据支持的措施。临床实施应基于病变部位、大小、患者出血风险及成本效益进行个体化决策。
内镜下黏膜切除术后黏膜缺损闭合的悉尼DMI分型具体标准与临床应用
## 悉尼深部肌层损伤分型标准
悉尼深部肌层损伤分型（Sydney Deep Mural Injury, DMI）是一种用于系统评估和描述内镜黏膜切除术后创面肌层损伤程度的标准化分类系统。该分型基于对911例≥20 mm病变行EMR后的创面观察结果制定，旨在指导临床决策，特别是关于是否需要预防性闭合以预防迟发性穿孔[4]。
| DMI 分型 | 内镜下特征 | 示意图/描述 | 穿孔风险 | 临床处理推荐 |
| :--- | :--- | :--- | :--- | :--- |
| **0型** | 无可见肌层，黏膜下层完整，呈均匀蓝色染色。 |  | **极低** | 无需特殊处理。 |
| **1型** | 在同一缺损内可见**完整、未受损的固有肌层**区域。 |  | **低** | 通常无需闭合。ESGE认为穿孔风险低，一般不要求预防性夹闭[4]。 |
| **2型** | **黏膜下层平面局灶性缺失**，常因黏膜下纤维化导致，**不能排除固有肌层损伤**。脂肪组织可能凸入视野。 |  | **中等** | **推荐进行夹闭**。ESGE建议放置止血夹以降低迟发性穿孔风险[4]。 |
| **3型** | **“靶征”**：在切除标本的切缘可见一个白色至灰色的**固有肌层切除环**，周围环绕着注射液染蓝的黏膜下层。 |  | **高** | **强烈推荐立即夹闭**。这代表固有肌层部分或全层被切除，是迟发性穿孔的高危征象[4]。 |
| **4型** | 固有肌层存在**缺损并可见孔洞**，但无肠内容物漏出。 |  | **极高（急性穿孔）** | **必须立即内镜下闭合**（如使用止血夹）。若患者情况稳定，不应妨碍完成息肉切除[4]。 |
| **5型** | 固有肌层存在**缺损并可见孔洞**，且伴有**即将发生的或已存在的污染**（如可见肠内容物或脂肪组织）。 |  | **极高（急性穿孔）** | **必须立即内镜下闭合**。需评估患者全身状况，必要时联合外科干预[4]。 |
## 临床应用与决策路径
悉尼DMI分型的核心价值在于将内镜下观察到的解剖损伤与具体的穿孔风险及处理建议直接关联，为临床医生提供了一个清晰的决策框架。
### 1. 术中风险评估与决策
分型指导了是否需要进行预防性创面闭合。一项针对445例>20 mm息肉患者的研究显示，所有10例经组织学证实切除了固有肌层的患者，均在术中被“靶征”（3型DMI）识别，并通过止血夹成功闭合，无需后续手术[4]。
### 2. 术后监测与患者管理
分型有助于确定术后观察的强度和出院时机。
* **0-1型**：患者可考虑同日出院或短期观察。
* **2-3型**：因存在迟发性穿孔风险，建议住院观察至少24小时，监测腹痛、腹膜刺激征及生命体征。
* **4-5型**：属于急性穿孔，需按穿孔处理流程管理，包括禁食、胃肠减压、抗生素治疗，并在成功内镜闭合后严密观察。
### 3. 与其它指南的整合
悉尼DMI分型已被ESGE等国际指南采纳，作为评估EMR后创面并决定是否闭合的标准化工具[4]。其应用需与其它风险因素（如病变部位、大小、患者抗凝状态）结合，进行综合判断。
```mermaid
flowchart TD
S1["EMR术后<br>仔细检查黏膜缺损"]
S1 --> A1{"评估悉尼DMI分型"}
subgraph S2["低风险组 (常规处理)"]
A1 -- "0型或1型" --> B1["无需预防性闭合"]
B1 --> B2["考虑短期观察或同日出院"]
end
subgraph S3["中高风险组 (推荐闭合)"]
A1 -- "2型" --> C1["推荐止血夹闭合<br>以降低迟发性穿孔风险"]
A1 -- "3型 ('靶征')" --> C2["强烈推荐立即止血夹闭合"]
C1 --> C3["住院观察≥24小时<br>监测穿孔体征"]
C2 --> C3
end
subgraph S4["急性穿孔组 (必须紧急闭合)"]
A1 -- "4型或5型" --> D1["必须立即内镜下闭合<br>（止血夹等）"]
D1 --> D2{"患者血流动力学<br>是否稳定?"}
D2 -- "是" --> D3["完成息肉切除<br>严密监护"]
D2 -- "否" --> D4["多学科评估<br>（内镜、外科、ICU）"]
end
```
## 关键证据缺口
目前悉尼DMI分型的有效性证据主要来源于结直肠EMR的观察性研究[4]。其在**上消化道（食管、胃）ESD术后**创面评估中的应用价值、各分型与狭窄等远期并发症的相关性，以及不同分型下**最佳闭合技术（如OTSC vs. 常规夹）的选择**，尚缺乏前瞻性比较研究的数据。
## 结论
悉尼DMI分型是内镜黏膜切除术后标准化评估肌层损伤、量化穿孔风险及指导预防性闭合决策的关键工具。准确识别2型及以上损伤并采取相应闭合措施，是预防迟发性穿孔、改善患者预后的重要环节。
