急性缺血性脑卒中早期管理指南
2026AHA/ASA指南：急性缺血性脑卒中患者的早期管理
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急性缺血性脑卒中患者的早期管理最新指南
根据检索到的2023-2025年最新临床研究证据及国内外权威指南，急性缺血性脑卒中（AIS）的早期管理核心在于**快速评估、精准影像、及时再灌注及全面的支持治疗**。以下是对关键管理要点的综合梳理。
## 临床证据与疗效
### 1. 再灌注治疗：静脉溶栓与机械取栓
再灌注治疗是AIS早期管理的基石，旨在挽救缺血半暗带。
**静脉溶栓**：
* **标准时间窗**：发病**4.5小时内**是静脉溶栓的标准时间窗。对于符合指征的患者，应尽快启动治疗[1][2]。
* **药物选择**：除传统阿替普酶（rt-PA）外，**替奈普酶（TNK）** 的证据日益充分。一项2025年发表于《新英格兰医学杂志》的随机对照试验（RCT）显示，对于拟行血管内治疗的大血管闭塞患者，静脉注射替奈普酶在实现良好功能预后方面不劣于阿替普酶[1]。另一项2023年的个体参与者数据荟萃分析也支持静脉溶栓对拟行血管内治疗患者的获益[1]。
* **扩展时间窗**：对于发病**4.5-9小时**或醒后卒中患者，通过多模态影像（CTP或MRI）筛选存在可挽救脑组织的患者，静脉溶栓仍可能带来获益[2][3]。
**机械取栓**：
* **适应证与时间窗**：对于前循环大血管闭塞（LVO）导致的AIS，机械取栓的适应证已扩展至**发病24小时内**。关键标准包括：年龄≥18岁、NIHSS评分≥6分、术前mRS评分0-1分、ASPECTS评分≥6分（或符合DAWN、DEFUSE 3等研究影像标准）[6][7]。
* **桥接治疗**：对于符合静脉溶栓和机械取栓指征的患者，应**优先遵循静脉溶栓原则**，即进行“桥接治疗”[2]。最新证据持续支持溶栓后取栓的策略[1]。
* **治疗目标**：机械取栓的目标是实现有效再灌注，临床常以**mTICI 2b/3级**作为评估标准[7]。追求更高的再灌注等级（如mTICI 3级）是未来研究方向。
**以下流程图展示了急性缺血性卒中患者从症状识别到启动再灌注治疗的标准化临床路径：**
*Figure: 规范了急性卒中患者从症状识别到影像确诊及病因筛查的标准化急诊诊疗路径。*
### 2. 血压管理
血压管理需根据是否进行再灌注治疗个体化制定：
* **拟行静脉溶栓或血管内治疗者**：术前血压应控制在**收缩压 <180 mmHg**且**舒张压 <105 mmHg**[2]。
* **未进行再灌注治疗者**：若血压持续≥220/110 mmHg，可考虑在首个24小时内降压约15%；若血压低于此值，早期积极降压无明确获益[2]。
**以下流程图详细规定了AIS急性期根据治疗手段的血压管理策略：**
*Figure: 详细规定了急性缺血性卒中（AIS）发病72小时内，根据治疗手段及血压水平采取的分类管理策略。*
### 3. 血糖管理
* 急性期持续高血糖与不良预后相关。推荐将血糖水平控制在**7.8-10.0 mmol/L**之间，并需密切监测，避免低血糖[2]。
### 4. 其他支持治疗与并发症预防
* **气道与氧合**：无低氧血症者不需常规吸氧；出现低氧血症（SpO₂ <94%）时应给予氧疗[2]。
* **体温控制**：体温>38℃时应寻找原因并给予退热治疗[2]。
* **心脏监测**：发病24小时内应常规进行心电图检查，有条件者持续心电监护，以及时发现心源性栓塞证据（如房颤）[2]。
* **早期抗血小板治疗**：对于**非心源性**的**高危TIA（ABCD²评分≥4）** 或**轻型卒中**患者，发病24小时内启动阿司匹林联合氯吡格雷的双联抗血小板治疗可显著降低早期复发风险[2][6]。
## 指南推荐要点
| 管理领域 | 关键推荐 | 推荐等级与证据级别 | 指南来源 |
| :--- | :--- | :--- | :--- |
| **静脉溶栓** | 发病4.5小时内，对符合指征者推荐静脉溶栓。 | I类推荐，A级证据 | 中国指南2023[2] |
| | 对发病4.5-9小时或醒后卒中，经多模态影像筛选存在缺血半暗带者，可考虑静脉溶栓。 | II类推荐，B级证据 | 中国指南2023[2] |
| | 优先遵循静脉溶栓原则，对符合静脉溶栓和血管内治疗指征者进行桥接治疗。 | I类推荐，A级证据 | 中国指南2023[2] |
| **机械取栓** | 对前循环LVO患者，发病6小时内符合条件者推荐机械取栓。 | I类推荐，A级证据 | 中国指南2023[2] |
| | 对前循环LVO患者，发病6-24小时内，符合DAWN、DEFUSE 3等研究标准者推荐机械取栓。 | I类推荐，A级证据 | AHA/ASA指南2019更新[1] |
| **血压管理** | 拟行静脉溶栓者，血压应控制在<180/105 mmHg。 | I类推荐，B级证据 | 中国指南2023[2] |
| **抗血小板治疗** | 对非心源性高危TIA或轻型卒中，发病24小时内启动双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）21天。 | I类推荐，A级证据 | 中国脑血管病临床管理指南（第2版）[6] |
## 结论
急性缺血性脑卒中的早期管理已进入“时间窗与组织窗”并重的精准再灌注时代，核心策略是依托快速多学科协作，通过影像评估筛选适宜患者，尽早实施静脉溶栓和/或机械取栓，并辅以个体化的血压、血糖等综合支持治疗，以最大程度改善患者预后。
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*注：以上信息基于检索到的医学文献和指南合成，旨在为临床专业人员提供参考。临床决策需结合患者具体情况进行个体化判断。*
